En Hoffa-fraktur er en fraktur i lårbenskondylens koronale plan. Den blev først beskrevet af Friedrich Busch i 1869 og rapporteret igen af Albert Hoffa i 1904 og blev opkaldt efter ham. Mens frakturer normalt forekommer i det horisontale plan, forekommer Hoffa-frakturer i det koronale plan og er meget sjældne, så de overses ofte under den indledende kliniske og radiologiske diagnose.
Hvornår opstår en Hoffa-fraktur?
Hoffa-frakturer forårsages af forskydningskraft mod femurkondylen ved knæet. Højenergiskader forårsager ofte interkondylære og suprakondylære frakturer af den distale femur. De mest almindelige mekanismer omfatter trafikulykker og fald fra højder. Lewis et al. påpegede, at de fleste patienter med relaterede skader var forårsaget af direkte stødkraft mod den laterale femurkondyle under kørsel på motorcykel med knæet bøjet til 90°.
Hvad er de kliniske manifestationer af Hoffa-fraktur?
De vigtigste symptomer på en enkelt Hoffa-fraktur er knæeffusion og hæmartrose, hævelse og mild genu varum eller valgus og ustabilitet. I modsætning til interkondylære og suprakondylære frakturer opdages Hoffa-frakturer sandsynligvis tilfældigt under billeddiagnostiske undersøgelser. Da de fleste Hoffa-frakturer skyldes højenergiskader, skal kombinerede skader på hofte, bækken, femur, patella, tibia, knæbånd og popliteale kar udelukkes.
Når der er mistanke om en Hoffa-fraktur, hvordan skal man så tage røntgenbilleder for at undgå at stille en fejl?
Standard anteroposterior og laterale røntgenbilleder udføres rutinemæssigt, og skrå billeder af knæet udføres efter behov. Når bruddet ikke er signifikant forskudt, er det ofte vanskeligt at opdage det på røntgenbilleder. På det laterale billede ses undertiden en let uoverensstemmelse i lårbensleddets linje, med eller uden kondylær valgusdeformitet afhængigt af den involverede kondyle. Afhængigt af lårbenets kontur kan en diskontinuitet eller et trin i frakturlinjen ses på det laterale billede. På et ægte lateralt billede ser lårbenskondylerne dog ikke-overlappende ud, hvorimod kondylerne, hvis de er forkortede og forskudte, kan overlappe hinanden. Derfor kan et forkert billede af det normale knæled give os et falsk indtryk, hvilket kan vises ved skrå billeder. Derfor er CT-undersøgelse nødvendig (Figur 1). Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) kan hjælpe med at evaluere det bløde væv omkring knæet (såsom ledbånd eller menisker) for skader.
Figur 1 CT viste, at patienten havde en Letenneur IIC type Hoffa-fraktur af den laterale femurkondyl.
Hvilke typer af Hoffa-frakturer findes der?
Hoffafrakturer er opdelt i type B3 og type 33.b3.2 i AO/OTA-klassifikationen i henhold til Mullers klassifikation. Senere opdelte Letenneur et al. frakturen i tre typer baseret på afstanden fra femurfrakturlinjen fra femurs posteriore cortex.
Figur 2 Letenneur-klassifikation af Hoffa-frakturer
Type I:Frakturlinjen er placeret og parallel med den posteriore cortex af lårbensskaftet.
Type II:Afstanden fra frakturlinjen til den posteriore kortikale linje af lårbenet er yderligere opdelt i undertyper IIa, IIb og IIc i henhold til afstanden fra frakturlinjen til den posteriore kortikale knogle. Type IIa er tættest på den posteriore cortex af lårbensskaftet, mens IIc er længst væk fra den posteriore cortex af lårbensskaftet.
Type III:Skrå brud.
Hvordan udarbejder man en kirurgisk plan efter diagnose?
1. Valg af intern fiksering Det antages generelt, at åben reduktion og intern fiksering er guldstandarden. For Hoffa-frakturer er udvalget af egnede fikseringsimplantater ret begrænset. Delvist gevindskårne hule kompressionsskruer er ideelle til fiksering. Implantatmulighederne omfatter 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm og 6,5 mm delvist gevindskårne hule kompressionsskruer og Herbert-skruer. Når det er nødvendigt, kan egnede skridsikre plader også anvendes her. Jarit fandt gennem biomekaniske undersøgelser af kadavere, at posteroanteriore forsinkelsesskruer er mere stabile end anterior-posteriore forsinkelsesskruer. Den styrende rolle af dette fund i klinisk drift er dog stadig uklar.
2. Kirurgisk teknologi Når en Hoffa-fraktur viser sig at være ledsaget af en interkondylær og suprakondylær fraktur, bør der gives tilstrækkelig opmærksomhed, da den kirurgiske plan og valget af intern fiksering bestemmes ud fra ovenstående situation. Hvis den laterale kondyl er koronalt spaltet, svarer den kirurgiske eksponering til en Hoffa-fraktur. Det er dog uklogt at bruge en dynamisk kondylærskrue, og i stedet bør en anatomisk plade, kondylær støtteplade eller LISS-plade anvendes til fiksering. Den mediale kondyl er vanskelig at fiksere gennem det laterale snit. I dette tilfælde kræves et yderligere anteromedialt snit for at reducere og fiksere Hoffa-frakturen. Under alle omstændigheder fikseres alle større kondylære knoglefragmenter med lagskruer efter anatomisk reduktion af kondylen.
- Kirurgisk metode Patienten ligger i liggende stilling på en fluoroskopisk seng med en tourniquet. En bolster anvendes til at opretholde knæfleksionsvinklen på omkring 90°. Ved simple mediale Hoffa-frakturer foretrækker forfatteren at anvende et mediant snit med en medial parapatellar tilgang. Ved laterale Hoffa-frakturer anvendes et lateralt snit. Nogle læger foreslår, at en lateral parapatellar tilgang også er et rimeligt valg. Når frakturenderne er blotlagt, udføres rutinemæssig undersøgelse, og derefter rengøres frakturenderne med en curette. Under direkte syn udføres reposition ved hjælp af en punktreduktionstang. Om nødvendigt anvendes "joystick"-teknikken med Kirschner-tråde til reposition, og derefter anvendes Kirschner-trådene til reposition og fiksering for at forhindre frakturforskydning, men Kirschner-trådene må ikke hindre implantation af andre skruer (Figur 3). Brug mindst to skruer for at opnå stabil fiksering og interfragmentarisk kompression. Bor vinkelret på frakturen og væk fra patellofemoralleddet. Undgå at bore ind i det posteriore ledhulrum, helst med C-arms fluoroskopi. Skruer placeres med eller uden skiver efter behov. Skruerne skal være forsænkede og af tilstrækkelig længde til at fiksere den subartikulære brusk. Intraoperativt inspiceres knæet for ledsagende skader, stabilitet og bevægelsesomfang, og der udføres en grundig irrigation før sårlukning.
Figur 3 Midlertidig reduktion og fiksering af bikondylære Hoffa-frakturer med Kirschner-tråde under operation, hvor Kirschner-tråde bruges til at lirke knoglefragmenterne op.
Opslagstidspunkt: 12. marts 2025
