Knæskallen, almindeligvis kendt som knæskallen, er en sesamoidknogle, der dannes i quadriceps-senen og er også den største sesamoidknogle i kroppen. Den er flad og hirseformet, placeret under huden og let at føle. Knoglen er bred foroven og peger nedad, med en ru forside og en glat bagside. Den kan bevæge sig op og ned, til venstre og højre, og beskytter knæleddet. Bagsiden af knæskallen er glat og dækket af brusk, der er forbundet med lårbenets patellaroverflade. Forsiden er ru, og quadriceps-senen passerer igennem den.
Patellar chondromalacia er en almindelig knæledssygdom. Tidligere var denne sygdom almindelig hos midaldrende og ældre mennesker. Nu, med populariseringen af sport og fitness, har denne sygdom også en høj forekomst blandt unge mennesker.
I. Hvad er den sande betydning og årsag til chondromalacia patella?
Chondromalacia patellae (CMP) er en slidgigt i patellofemoralleddet forårsaget af kronisk skade på knæskallens bruskoverflade, hvilket forårsager hævelse, revner, brud, erosion og afskalning af brusken. Endelig undergår den modsatte lårbenskondylbrusk også de samme patologiske forandringer. Den sande betydning af CMP er: der er en patologisk forandring i blødgøringen af knæskallens brusk, og samtidig er der symptomer og tegn såsom knæskallens smerter, knæskallens friktionslyd og quadricepsatrofi.
Da ledbrusk ikke har nogen nerveinnervation, er smertemekanismen forårsaget af chondromalacia stadig uklar. CMP er resultatet af de kombinerede virkninger af flere faktorer. Forskellige faktorer, der forårsager ændringer i patellofemoralt ledtryk, er eksterne årsager, mens autoimmune reaktioner, bruskdystrofi og ændringer i intraossøst tryk er interne årsager til chondromalacia patellae.
II. Det mest betydningsfulde træk ved chondromalacia patellae er de specifikke patologiske forandringer. Så hvordan graderes chondromalacia patellae ud fra et patologisk forandringsperspektiv?
Insall beskrev fire patologiske stadier af CMP: stadium I er bruskblødgøring forårsaget af ødem, stadium II skyldes revner i det blødgjorte område, stadium III er fragmentering af ledbrusk; stadium IV refererer til de erosive forandringer ved slidgigt og blotlægning af subkondral knogle på ledfladen.
Outerbridge-graderingssystemet er mest nyttigt til evaluering af patellar artikulære brusklæsioner under direkte visualisering eller artroskopi. Outerbridge-graderingssystemet er som følger:
Grad I: Kun ledbrusken er blødgjort (lukket bruskblødgøring). Dette kræver normalt taktil feedback med en sonde eller andet instrument for at vurdere.
Grad II: Defekter med delvis tykkelse, der ikke overstiger 1,3 cm (0,5 tommer) i diameter eller når den subkondrale knogle.
Grad III: Bruskfissuren er større end 1,3 cm (1/2 tomme) i diameter og strækker sig til den subkondrale knogle.
Grad IV: Subkondral knogleeksponering.
III. Både patologi og gradering afspejler essensen af chondromalacia patella. Hvad er så de mest meningsfulde tegn og undersøgelser til diagnosticering af chondromalacia patella?
Diagnosen er primært baseret på smerter bag knæskallen, som er forårsaget af patellar grinding test og single-leg squat test. Fokus skal være på at skelne mellem en kombineret meniskskade og traumatisk gigt. Der er dog ingen sammenhæng mellem sværhedsgraden af patellar chondromalaci og de kliniske symptomer på anterior knæsmertesyndrom. MR er en mere præcis diagnostisk metode.
Det mest almindelige symptom er dump smerte bag knæskallen og inde i knæet, som forværres efter anstrengelse eller når man går op eller ned ad trapper.
Fysisk undersøgelse afslører tydelig ømhed i patella, peripatella, patellarmargin og posterior patella, som kan være ledsaget af patellar glidesmerter og patellarfriktionslyd. Der kan være ledeffusion og quadricepsatrofi. I alvorlige tilfælde er knæflektion og -ekstension begrænset, og patienten kan ikke stå på ét ben. Under patellarkompressionstesten er der stærke smerter bag patella, hvilket indikerer skade på patellar ledbrusk, hvilket er af diagnostisk betydning. Ængstesten er ofte positiv, og squattesten er positiv. Når knæet er flekset 20° til 30°, indikerer det patellar subluksation, hvis patellars indre og ydre bevægelsesområde overstiger 1/4 af patellars tværgående diameter. Måling af Q-vinklen ved 90° knæflektion kan afspejle en unormal patellarbevægelsesbane.
Den mest pålidelige hjælpeundersøgelse er MR-scanning, som gradvist har erstattet artroskopi og er blevet en ikke-invasiv og pålidelig metode til CMP. Billeddiagnostiske undersøgelser fokuserer primært på disse parametre: patellarhøjde (Caton-indeks, PH), femoral trochlearfurevinkel (FTA), lateral overfladeforhold af femoral trochlear (SLFR), patellartiltvinkel (PCA), patellarhældningsvinkel (PTA), blandt hvilke PH, PCA og PTA er pålidelige knæledsparametre til hjælpediagnose af tidlig CMP.
Røntgen og MR-scanning blev brugt til at måle patellarhøjden (Caton-indeks, PH): a. Aksialt røntgenbillede i vægtbærende stående stilling med knæet bøjet ved 30°, b. MR-scanning i position med knæet bøjet ved 30°. L1 er patellarhældningsvinklen, som er afstanden fra det laveste punkt på den patellofemorale ledflade til den anterior superior vinkel på tibialplateaukonturen, L2 er længden af den patellofemorale ledflade, og Caton-indeks = L1/L2.
Femoral trochlearfurevinkel og patellarfitvinkel (PCA) blev målt med røntgen og MR: a. Aksialt røntgenbillede med knæet bøjet ved 30° i vægtbærende stående stilling; b. MR med knæet bøjet ved 30°. Femoral trochlearfurevinkelen består af to linjer, nemlig det laveste punkt A på den femorale trochlearfure, det højeste punkt C på den mediale trochlearartikulære overflade og det højeste punkt B på den laterale trochlearartikulære overflade. ∠BAC er den femorale trochlearfurevinkel. Femoral trochlearfurevinkelen blev tegnet på det aksiale billede af patella, og derefter blev halveringslinjen AD af ∠BAC tegnet. Derefter blev en ret linje AE tegnet fra det laveste punkt A på den femorale trochlearfure som origo gennem det laveste punkt E på patellakammen. Vinklen mellem den rette linje AD og AE (∠DAE) er patellarfitvinkelen.
Røntgen og MR blev brugt til at måle patellarvippevinklen (PTA): a. Aksial røntgen i vægtbærende stående stilling med knæet bøjet ved 30°, b. MR i position med knæet bøjet ved 30°. Patellarvippevinklen er vinklen mellem linjen, der forbinder de højeste punkter på de mediale og laterale femurkondyler, og patellas tværgående akse, dvs. ∠ABC.
Røntgenbilleder er vanskelige at diagnosticere patellofemoralleddet i de tidlige stadier, indtil de fremskredne stadier, hvor omfattende brusktab, tab af ledplads og tilhørende subkondral knoglesklerose og cystiske forandringer er tydelige. Artroskopi kan opnå en pålidelig diagnose, fordi den giver en fremragende visualisering af patellofemoralleddet. Der er dog ingen klar sammenhæng mellem sværhedsgraden af patellar kondromalaci og graden af symptomer. Derfor bør disse symptomer ikke være en indikation for artroskopi. Derudover anvendes artrografi, som en invasiv diagnostisk metode og modalitet, generelt kun i de fremskredne stadier af sygdommen. MR er en ikke-invasiv diagnostisk metode, der lover den unikke evne til at detektere brusklæsioner samt interne forstyrrelser i brusken, før morfologisk brusktab er synligt for det blotte øje.
IV. Chondromalacia patellae kan være reversibel eller kan udvikle sig til patellofemoral artritis. Effektiv konservativ behandling bør gives omgående i sygdommens tidlige stadier. Så hvad omfatter konservativ behandling?
Det er en generel opfattelse, at brusken i knæskallen i den tidlige fase (stadium I til II) stadig har evnen til at reparere sig, og effektiv ikke-kirurgisk behandling bør udføres. Dette omfatter primært aktivitetsbegrænsning eller hvile og brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, når det er nødvendigt. Derudover bør patienter opfordres til at træne under opsyn af en fysioterapeut for at styrke quadriceps-musklen og forbedre knæleddets stabilitet.
Det er værd at bemærke, at man under immobilisering generelt bærer knæskinner eller knæortoser, og at man undgår gipsfiksering så meget som muligt, da det let kan føre til inaktivitetsskader på ledbrusken. Selvom blokadebehandling kan lindre symptomer, bør hormoner ikke anvendes eller anvendes sparsomt, da de hæmmer syntesen af glykoproteiner og kollagen og påvirker reparationen af brusk. Når hævelse og smerter i leddene pludselig forværres, kan man anvende iskompresser, og fysioterapi og varme kompresser kan anvendes efter 48 timer.
V. Hos patienter i et sent stadie er ledbruskens reparationsevne dårlig, så konservativ behandling er ofte ineffektiv, og kirurgisk behandling er nødvendig. Hvad omfatter den kirurgiske behandling?
Indikationer for kirurgi inkluderer: efter flere måneders streng konservativ behandling er der stadig smerter i knæskallen; hvis der er medfødt eller erhvervet deformitet, kan kirurgisk behandling overvejes. Hvis der opstår bruskskade i Outerbridge III-IV, kan defekten aldrig fyldes med ægte ledbrusk. På nuværende tidspunkt kan det ikke forhindre processen med degeneration af ledoverfladen ved blot at barbere det bruskskadede område med kronisk overbelastning.
Kirurgiske metoder omfatter:
(1) Artroskopisk kirurgi er en af de effektive metoder til at diagnosticere og behandle chondromalacia patella. Det er muligt at observere ændringerne i bruskofladen direkte under mikroskop. I milde tilfælde kan de mindre erosionslæsioner på den patellare ledbrusk skrabes for at fremme reparation.
(2) lateral femurkondyl elevation; (3) resektion af patellabruskoverfladen. Denne operation udføres på patienter med små bruskskader for at fremme bruskreparation; (4) patellaresektion udføres på patienter med alvorlig skade på patellabruskoverfladen.
Opslagstidspunkt: 15. november 2024
