Infektion er en af de mest alvorlige komplikationer efter udskiftning af kunstig fælles, som ikke kun bringer flere kirurgiske slag til patienter, men bruger også enorme medicinske ressourcer. I løbet af de sidste 10 år er infektionshastigheden efter kunstig ledudskiftning faldet markant, men den aktuelle væksthastighed for patienter, der gennemgår kunstig ledudskiftning, har langt overskredet nedfaldshastigheden i infektionshastighed, så problemet med postoperativ infektion bør ikke ignoreres.
I. Årsager til sygelighed
Post-kunstige ledudskiftningsinfektioner bør betragtes som hospital-erhvervede infektioner med lægemiddelresistente årsagsorganismer. Den mest almindelige er Staphylococcus, der tegner sig for 70% til 80%, Gram-negative baciller, anaerobes og ikke-en gruppe streptococci er også almindelige.
II patogenese
Infektioner er opdelt i to kategorier: den ene er tidlig infektion, og den anden er sen infektion eller kaldes sent begyndende infektion. Tidlige infektioner er forårsaget af direkte indtræden af bakterier i leddet under operationen og er ofte Staphylococcus epidermidis. Sidste begyndelsesinfektioner er forårsaget af blodbåret transmission og er oftest Staphylococcus aureus. Fuger, der er blevet opereret, er mere tilbøjelige til at blive inficeret. For eksempel er der en 10% infektionsrate i tilfælde af revision efter kunstig ledudskiftning, og infektionshastigheden er også højere hos mennesker, der har fået fælles erstatning for reumatoid arthritis.
De fleste af infektionerne forekommer inden for få måneder efter operationen, de tidligste kan optræde i de første to uger efter operationen, men også så sent som et par år før fremkomsten af de tidlige hovedmanifestationer af akut led hævelse, smerter og feber, skal feber symptomer differentieres fra andre komplikationer, såsom postoperativ lungebetændelse, urintraktinfektioner og så videre.
I tilfælde af tidlig infektion kommer kropstemperaturen ikke kun ikke, men stiger tre dage efter operationen. Ledsmerter reducerer ikke kun gradvist ikke gradvist, men forværrer gradvist, og der er bankende smerter i hvile. Der er unormal oser eller sekretion fra snittet. Dette skal undersøges omhyggeligt, og feberen skal ikke let tilskrives postoperative infektioner i andre dele af kroppen, såsom lungerne eller urinvejene. Det er også vigtigt ikke blot at afvise incisional oser, da den sædvanlige almindelige oser, såsom fedtlosser. Det er også vigtigt at identificere, om infektionen er placeret i overfladiske væv eller dybt omkring protesen.
Hos patienter med avancerede infektioner, hvoraf de fleste har forladt hospitalet, er fælles hævelse, smerter og feber muligvis ikke alvorlige. Halvdelen af patienterne har muligvis ingen feber. Staphylococcus epidermidis kan forårsage en smertefri infektion med et øget antal hvide blodlegemer hos kun 10% af patienterne. Forhøjet blodsedimentation er mere almindelig, men igen ikke specifik. Smerter er undertiden fejlagtigt diagnosticeret som protetisk løsning, hvor sidstnævnte er smerter forbundet med bevægelse, der skal lettes ved hvile, og inflammatoriske smerter, der ikke lettes ved hvile. Det er imidlertid blevet antydet, at den vigtigste årsag til protese -løsning er forsinket kronisk infektion.
III. Diagnose
1. hæmatologisk undersøgelse:
Inkluder hovedsageligt tælling af hvide blodlegemer plus klassificering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) og erythrocytsedimentationshastighed (ESR). Fordelene ved hæmatologisk undersøgelse er enkle og lette at udføre, og resultaterne kan opnås hurtigt; ESR og CRP har lav specificitet; IL-6 er af stor værdi ved bestemmelse af den periprosthetiske infektion i den tidlige postoperative periode.
2. Impagering af undersøgelse:
Røntgenfilm: Hverken følsom eller specifik for diagnose af infektion.
Røntgenfilm af knæudskiftning infektion
Arthrography: Den vigtigste repræsentative præstation i diagnosen infektion er udstrømningen af synovialvæske og abscess.
CT: Visualisering af ledstrømning, sinus kanaler, blødt vævsabcesser, knoglerosion, periprosthetisk knogleresorption.
MR: Meget følsom til den tidlige påvisning af ledvæske og abscesser, ikke vidt brugt til diagnose af periprosthetiske infektioner.
Ultralyd: Fluidakkumulering.
3.Nuclear Medicine
Technetium-99 knoglescanning har en følsomhed på 33% og en specificitet på 86% for diagnosen periprosthetiske infektioner efter arthroplastik, og indium-111 mærket leukocytscanning er mere værdifuld for diagnosen periprosthetiske infektioner med en følsomhed på 77% og en specificitet på 86%. Når de to scanninger bruges sammen til undersøgelse af periprosthetiske infektioner efter arthroplastik, kan der opnås en højere følsomhed, specificitet og nøjagtighed. Denne test er stadig guldstandarden inden for nuklearmedicin til diagnose af periprosthetiske infektioner. Fluorodeoxyglucose-positronemissionstomografi (FDG-PET). Det detekterer inflammatoriske celler med øget glukoseoptagelse i det inficerede område.
4. Molekylærbiologi -teknikker
PCR: høj følsomhed, falske positiver
Gene Chip Technology: Research Stage.
5. Arthrocentese:
Cytologisk undersøgelse af ledvæske, bakteriekultur og lægemiddelfølsomhedstest.
Denne metode er enkel, hurtig og præcis
Ved hofteinfektioner er en fælles væske -leukocyttælling> 3.000/ml i kombination med øget ESR og CRP det bedste kriterium for tilstedeværelsen af periprosthetisk infektion.
6. Intraoperativ hurtig frosset sektion Histopatologi
Hurtig intraoperativ frosset sektion af periprosthetisk væv er den mest almindeligt anvendte intraoperative metode til histopatologisk undersøgelse. Feldmans diagnostiske kriterier, dvs. større end eller lig med 5 neutrofiler pr. Høj forstørrelse (400x) i mindst 5 separate mikroskopiske felter, anvendes ofte til frosne sektioner. Det er vist, at følsomheden og specificiteten af denne metode vil overstige henholdsvis 80% og 90%. Denne metode er i øjeblikket guldstandarden for intraoperativ diagnose.
7. Bakteriel kultur af patologisk væv
Bakteriel kultur af periprosthetisk væv har høj specificitet til diagnosticering af infektion og er blevet betragtet som guldstandarden til diagnosticering af periprosthetiske infektioner, og det kan også bruges til lægemiddelfølsomhedstest.
Iv. Differentialdiagnosers
Smertefri protetiske ledinfektioner forårsaget af Staphylococcus epidermidis er vanskeligere at differentiere fra protetisk løsning. Det skal bekræftes af røntgenstråler og andre test.
V. Behandling
1. Enkel antibiotikakonservativ behandling
Tsakaysma og SE, GAWA klassificerede post arthroplastyinfektioner i fire typer, type I asymptomatisk type, patienten er kun i revisionskirurgisk vævskultur, der er fundet at have bakteriel vækst, og mindst to prøver dyrket med de samme bakterier; Type II er en tidlig infektion, der forekommer inden for en måned efter operationen; Type IIL er en forsinket kronisk infektion; og type IV er en akut hæmatogen infektion. Princippet om antibiotikabehandling er følsom, tilstrækkelig mængde og tid. Og preoperativ fælles hulrums punktering og intraoperativ vævskultur er af stor betydning for det rigtige valg af antibiotika. Hvis bakteriekulturen er positiv til infektion af type I, kan enkel anvendelse af følsomme antibiotika i 6 uger opnå gode resultater.
2. Proteseopbevaring, debridement og dræning, rørvandingskirurgi
Forudsætningen for vedtagelse af forudsætningen for traumer, der fastholder protesebehandling, er, at protesen er stabil og akut infektion. Den inficerende organisme er klar, den bakterielle virulens er lav og følsom antibiotika er tilgængelig, og foringen eller afstandsstykket kan udskiftes under debridement. Hærdningshastigheder på kun 6% med antibiotika alene og 27% med antibiotika plus debridement og protesekonservering er rapporteret i litteraturen.
Det er velegnet til infektion i det tidlige stadium eller akut hæmatogen infektion med god protesefiksering; Det er også klart, at infektionen er en lav virulensbakterieinfektion, der er følsom over for antimikrobiel terapi. Fremgangsmåden består af grundig debridement, antimikrobiel skylning og dræning (varighed 6 uger) og postoperativ systemiske intravenøse antimikrobielle stoffer (varighed 6 uger til 6 måneder). Ulemper: Høj svigtfrekvens (op til 45%), lang behandlingsperiode.
3. en fase revisionskirurgi
Det har fordelene ved mindre traumer, kortere ophold på hospitalet, lavere medicinske omkostninger, mindre sårarr og ledstivhed, hvilket er befordrende for gendannelse af fælles funktion efter operationen. Denne metode er hovedsageligt egnet til behandling af tidlig infektion og akut hæmatogen infektion.
En-trins erstatning, dvs. en-trins-metoden, er begrænset til infektioner med lav toksicitet, grundig debridement, antibiotisk knoglekement og tilgængeligheden af følsomme antibiotika. Baseret på resultaterne af intraoperativt vævsfrosset sektion, hvis der er mindre end 5 leukocytter/højforstørrelsesfelt. Det antyder en lavtoksicitetsinfektion. Efter grundig debridement blev der udført en et trin -arthroplastik, og der var ingen gentagelse af infektion postoperativt.
Efter grundig debridement erstattes protesen straks uden behov for en åben procedure. Det har fordelene ved små traumer, kort behandlingsperiode og lave omkostninger, men gentagelsesgraden for postoperativ infektion er højere, hvilket er ca. 23% ~ 73% i henhold til statistikken. En-trins proteseudskiftning er hovedsageligt velegnet til ældre patienter uden at kombinere noget af følgende: (1) historie med flere operationer på udskiftningsfugen; (2) dannelse af sinus kanal; (3) alvorlig infektion (f.eks. Septik), iskæmi og ardannelse af det omgivende væv; (4) ufuldstændig debridement af traumer med delvis cement tilbage; (5) røntgenbillede antyder osteomyelitis; (6) knogler, der kræver knogletransplantation; (7) blandede infektioner eller meget virulente bakterier (f.eks. Streptococcus D, Gram-negative bakterier); (8) knogletab, der kræver knogletransplantation; (9) knogletab, der kræver knogletransplantation; og (10) knogletransplantater, der kræver knogletransplantation. Streptococcus D, Gram-negative bakterier, især Pseudomonas osv.) Eller svampeinfektion, mycobakteriel infektion; (8) Bakteriekultur er ikke klar.
4. anden-trins revisionskirurgi
Det er blevet foretrukket af kirurger i de sidste 20 år på grund af dets brede vifte af indikationer (tilstrækkelig knoglemasse, rig periartikulært blødt væv) og den høje udryddelse af infektion.
Afstandsstykker, antibiotiske bærere, antibiotika
Uanset den anvendte afstandsteknik er cementeret fiksering med antibiotika nødvendig for at øge koncentrationen af antibiotika i leddet og øge hærdningshastigheden for infektion. Almindeligt anvendte antibiotika er tobramycin, gentamicin og vancomycin.
Det internationale ortopædiske samfund har anerkendt den mest effektive behandling af dyb infektion efter arthroplastik. Fremgangsmåden består af grundig debridement, fjernelse af protesen og fremmedlegemet, placering af en fælles afstand, fortsat brug af intravenøs følsomme antimikrobielle stoffer i mindst 6 uger, og til sidst, efter effektiv kontrol af infektionen, reimplantation af protesen.
Fordele:
Tilstrækkelig tid til at identificere bakteriearter og følsomme antimikrobielle midler, som kan bruges effektivt inden revisionskirurgi.
Kombinationen af andre systemiske infektionsfokuser kan behandles rettidigt.
Der er to muligheder for debridement til at fjerne nekrotisk væv og fremmedlegemer mere grundigt, hvilket markant reducerer tilbagefaldshastigheden af postoperative infektioner.
Ulemper:
Genanestesi og kirurgi øger risikoen.
Langvarig behandlingsperiode og højere medicinske omkostninger.
Postoperativ funktionel opsving er dårlig og langsom.
Arthroplasty: Velegnet til vedvarende infektioner, der ikke reagerer på behandling eller til store knogledefekter; Patientens tilstand begrænser reoperation og rekonstruktionssvigt. Rest postoperativ smerte, behovet for langvarig brug af seler til at hjælpe mobilitet, dårlig ledstabilitet, forkortelse af lem, funktionel påvirkning, anvendelsesområdet er begrænset.
Arthroplasty: Den traditionelle behandling af postoperative infektioner med god postoperativ stabilitet og smertelindring. Ulemper inkluderer forkortelse af lemmet, gangforstyrrelser og tab af fælles mobilitet.
Amputation: Det er den sidste udvej til behandling af postoperativ dyb infektion. Velegnet til: (1) uopretteligt alvorligt knogletab, bløddelsfejl; (2) stærk bakteriel virulens, blandede infektioner, antimikrobiel behandling er ineffektiv, hvilket resulterer i systemisk toksicitet, livstruende; (3) har en historie med flere svigt i revisionskirurgi af kroniske inficerede patienter.
Vi. Forebyggelse
1. Preoperative faktorer:
Optimer patientens præoperative tilstand, og alle eksisterende infektioner bør helbredes præoperativt. De mest almindelige blodbårne infektioner er dem fra huden, urinvejene og luftvejene. I hofte- eller knæarthroplastik skal huden på de nedre ekstremiteter forblive ubrudt. Asymptomatisk bakteriuri, som er almindelig hos ældre patienter, behøver ikke at blive behandlet præoperativt; Når symptomer forekommer, skal de behandles straks. Patienter med tonsillitis, infektioner i øvre luftvej og Tinea Pedis skal have lokale fokusfokusering. Større tandlægeoperationer er en potentiel kilde til blodstrøminfektion, og selvom det undgås, hvis tandoperationer er nødvendige, anbefales det, at sådanne procedurer udføres inden arthroplastik. Patienter med dårlige generelle tilstande såsom anæmi, hypoproteinaemia, kombineret diabetes og kroniske urinvejsinfektioner skal behandles aggressivt og tidligt for den primære sygdom for at forbedre den systemiske tilstand.
2. intraoperativ styring:
(1) Helt aseptiske teknikker og værktøjer bør også anvendes i den rutinemæssige terapeutiske tilgang til arthroplastik.
(2) Preoperativ indlæggelse bør minimeres for at reducere risikoen for, at patientens hud kan kolonisere med hospital-erhvervede bakteriestammer, og rutinemæssig behandling skal udføres på operationens dag.
(3) Det præoperative område skal være ordentligt forberedt til hudforberedelse.
(4) Kirurgiske kjoler, masker, hatte og laminære strømning af teatre er effektive til at reducere luftbårne bakterier i operationsteatret. At bære dobbelthandsker kan reducere risikoen for håndkontakt mellem kirurg og patient og kan anbefales.
(5) Det er klinisk bevist, at brugen af mere restriktiv, især hængslet, protese har en højere risiko for infektion end ikke-restriktiv total knæarthroplastik på grund af slibende metalrester, der reducerer fagocytoseaktivitet og bør derfor undgås i protese-valg.
(6) Forbedre operatørens kirurgiske teknik og forkorte varigheden af operationen (<2,5 timer, hvis det er muligt). Afkortningen af kirurgisk varighed kan reducere tidspunktet for eksponering for luft, hvilket igen kan reducere tidspunktet for turneringsbrug. Undgå grov drift under operationen, såret kan gentagne gange overrisles (pulserende vandingspistol er bedst), og iod-damp-nedsænkning kan tages til snit, der mistænkes for at være forurenet.
3. Postoperative faktorer:
(1) Kirurgiske slag inducerer insulinresistens, hvilket kan føre til hyperglykæmi, et fænomen, der kan vedvare i flere uger postoperativt og disponere patienten til sårrelaterede komplikationer, og som desuden forekommer hos ikke-diabetiske patienter. Derfor er klinisk postoperativ blodsukkerovervågning lige så vigtig.
(2) Dyb venetrombose øger risikoen for hæmatom og deraf følgende sårrelaterede problemer. En case-control-undersøgelse fandt, at postoperativ anvendelse af lavt molekylært heparin for at forhindre dyb venetrombose var fordelagtigt til at reducere sandsynligheden for infektion.
(3) Lukket dræning er en potentiel indgangsportal for infektion, men dens forhold til sårinfektionshastigheder er ikke specifikt undersøgt. Foreløbige resultater antyder, at intraartikulære katetre, der anvendes som postoperativ administration af smertestillende midler, også kan være modtagelige for sårinfektion.
4. Antibiotisk profylakse:
I øjeblikket reducerer rutinemæssig klinisk anvendelse af profylaktiske doser af antibiotika systemisk intravenøst før og efter operationen risikoen for postoperativ infektion. Cephalosporiner anvendes for det meste klinisk som det valgte antibiotikum, og der er et U-formet kurveforhold mellem tidspunktet for antibiotikum og hastigheden af kirurgiske stedinfektioner med en højere risiko for infektion både før og efter den optimale tidsramme for antibiotisk brug. En nylig stor undersøgelse fandt, at antibiotika, der blev anvendt inden for 30 til 60 minutter, før snit havde den laveste infektionshastighed. I modsætning hertil viste en anden større undersøgelse af total hoftearthroplastik den laveste infektionshastighed med antibiotika, der blev administreret inden for de første 30 minutter i snit. Derfor betragtes administrationstidspunktet generelt som 30 minutter før operationen med de bedste resultater under induktion af anæstesi. En anden profylaktisk dosis af antibiotika gives efter operationen. I Europa og USA bruges antibiotika normalt indtil den tredje postoperative dag, men i Kina rapporteres det, at de normalt bruges kontinuerligt i 1 til 2 uger. Imidlertid er den generelle konsensus, at langvarig anvendelse af potent bredspektret antibiotika bør undgås, medmindre der er særlige omstændigheder, og hvis der er behov for langvarig anvendelse af antibiotika, anbefales det at bruge antifungale lægemidler i forbindelse med antibiotika for at forhindre svampeinfektioner. Vancomycin har vist sig at være effektiv hos patienter med høj risiko, der bærer methicillinresistent Staphylococcus aureus. Højere doser af antibiotika skal bruges til langvarige operationer, herunder bilaterale operationer, især når den antibiotiske halveringstid er kort.
5. Anvendelse af antibiotika i kombination med knoglecement:
Antibiotikum-infunderet cement blev også først anvendt i arthroplastik i Norge, hvor oprindeligt en norsk arthroplastikregisterundersøgelse viste, at brugen af en kombination af antibiotikum IV og cement (kombineret antibiotisk protese) infusion reducerede hastigheden for dyb infektion mere effektivt end enten metoden alene. Denne konstatering blev bekræftet i en række store undersøgelser i løbet af de næste 16 år. En finsk undersøgelse og Australian Orthopedic Association 2009 nåede lignende konklusioner om rollen som antibiotikuminfunderet cement i førstegangs- og revision af knæarthroplastik. Det er også vist, at de biomekaniske egenskaber ved knoglecement ikke påvirkes, når antibiotikapulver tilsættes i doser, der ikke overstiger 2 g pr. 40 g knoglecement. Imidlertid kan ikke alle antibiotika tilsættes knogler. Antibiotika, der kan tilsættes til knogler, skal have følgende tilstande: sikkerhed, termisk stabilitet, hypoallergenicitet, god vandig opløselighed, bredt antimikrobielt spektrum og pulveriseret materiale. I øjeblikket anvendes vancomycin og gentamicin mere almindeligt i klinisk praksis. Man troede, at antibiotisk injektion i cement ville øge risikoen for allergiske reaktioner, fremkomsten af resistente stammer og aseptisk løsning af protesen, men indtil videre er der ingen beviser for at støtte disse bekymringer.
Vii. Oversigt
At stille en hurtig og nøjagtig diagnose gennem historie, fysisk undersøgelse og supplerende tests er en forudsætning for vellykket behandling af ledinfektioner. Udryddelse af infektionen og restaurering af en smertefri, velfungerende kunstig led er det grundlæggende princip i behandlingen af ledinfektioner. Selvom antibiotikabehandling af ledinfektion er enkel og billig, kræver udryddelse af ledinfektion for det meste en kombination af kirurgiske metoder. Nøglen til at vælge kirurgisk behandling er at overveje problemet med fjernelse af protese, som er det centrale aspekt ved håndtering af ledinfektioner. På nuværende tidspunkt er den kombinerede anvendelse af antibiotika, debridement og arthroplastik blevet en omfattende behandling for de fleste komplekse ledinfektioner. Det skal dog stadig forbedres og perfektioneres.
Posttid: Maj-06-2024
