Infektion er en af de mest alvorlige komplikationer efter kunstig ledprotese, som ikke blot medfører adskillige kirurgiske slag for patienterne, men også forbruger enorme medicinske ressourcer. I løbet af de sidste 10 år er infektionsraten efter kunstig ledprotese faldet betydeligt, men den nuværende vækstrate for patienter, der gennemgår kunstig ledprotese, har langt oversteget faldet i infektionsraten, så problemet med postoperative infektioner bør ikke ignoreres.
I. Årsager til sygelighed
Post-kunstig ledproteseinfektion bør betragtes som hospitalserhvervede infektioner med lægemiddelresistente forårsagende organismer. Den mest almindelige er stafylokokker, der tegner sig for 70% til 80%, gramnegative baciller, anaerober og ikke-A-gruppe streptokokker er også almindelige.
II Patogenese
Infektioner er opdelt i to kategorier: den ene er tidlig infektion og den anden er sen infektion eller kaldet sen debutinfektion. Tidlige infektioner er forårsaget af direkte indtrængen af bakterier i leddet under operation og er almindeligvis Staphylococcus epidermidis. Sen debutinfektioner er forårsaget af blodbåren transmission og er oftest Staphylococcus aureus. Led, der er blevet opereret, er mere tilbøjelige til at blive inficeret. For eksempel er der en infektionsrate på 10 % i tilfælde af revision efter kunstig ledprotese, og infektionsraten er også højere hos personer, der har fået foretaget ledprotese for leddegigt.
De fleste infektioner opstår inden for et par måneder efter operationen, de tidligste kan opstå i de første to uger efter operationen, men også så sent som et par år før de tidlige hovedmanifestationer af akut ledhævelse, smerter og feber opstår. Febersymptomer skal differentieres fra andre komplikationer, såsom postoperativ lungebetændelse, urinvejsinfektioner osv.
I tilfælde af tidlig infektion genoprettes kropstemperaturen ikke blot ikke, men stiger også tre dage efter operationen. Ledsmerterne reduceres ikke blot gradvist, men forværres gradvist, og der er dunkende smerter i hvile. Der er unormal væskning eller sekret fra snittet. Dette bør undersøges omhyggeligt, og feberen bør ikke let tilskrives postoperative infektioner i andre dele af kroppen, såsom lunger eller urinveje. Det er også vigtigt ikke blot at afvise væskning fra snittet som den sædvanlige almindelige væskning, såsom fedtfortynding. Det er også vigtigt at identificere, om infektionen er placeret i overfladisk væv eller dybt omkring protesen.
Hos patienter med fremskredne infektioner, hvoraf de fleste har forladt hospitalet, er hævelse i leddene, smerter og feber muligvis ikke alvorlige. Halvdelen af patienterne har muligvis ingen feber. Staphylococcus epidermidis kan forårsage en smertefri infektion med et forhøjet antal hvide blodlegemer hos kun 10% af patienterne. Forhøjet blodsedimentation er mere almindelig, men igen ikke specifik. Smerter diagnosticeres undertiden fejlagtigt som proteseløsning, hvor sidstnævnte er smerter forbundet med bevægelse, der burde lindres af hvile, og inflammatoriske smerter, der ikke lindres af hvile. Det er dog blevet foreslået, at hovedårsagen til proteseløsning er forsinket kronisk infektion.
III. Diagnose
1. Hæmatologisk undersøgelse:
Omfatter primært antal hvide blodlegemer plus klassificering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) og erytrocytsedimentationshastighed (ESR). Fordelene ved hæmatologisk undersøgelse er, at den er enkel og nem at udføre, og resultaterne kan opnås hurtigt; ESR og CRP har lav specificitet; IL-6 er af stor værdi til at bestemme den periprostetiske infektion i den tidlige postoperative periode.
2. Billeddiagnostisk undersøgelse:
Røntgenfilm: hverken følsom eller specifik til diagnosticering af infektion.
Røntgenbillede af knæalloplastikinfektion
Artrografi: Den vigtigste repræsentative ydeevne i diagnosticeringen af infektion er udstrømningen af synovialvæske og absces.
CT: visualisering af ledeffusion, sinuskanaler, bløddelsabcesser, knogleerosion, periprostetisk knogleresorption.
MR: meget følsom til tidlig påvisning af ledvæske og abscesser, ikke udbredt til diagnosticering af periprostetiske infektioner.
Ultralyd: væskeophobning.
3. Nuklearmedicin
Technetium-99-knoglescanning har en sensitivitet på 33 % og en specificitet på 86 % til diagnosticering af periprostetiske infektioner efter artroplastik, og indium-111-mærket leukocytscanning er mere værdifuld til diagnosticering af periprostetiske infektioner med en sensitivitet på 77 % og en specificitet på 86 %. Når de to scanninger bruges sammen til undersøgelse af periprostetiske infektioner efter artroplastik, kan der opnås en højere sensitivitet, specificitet og nøjagtighed. Denne test er stadig guldstandarden inden for nuklearmedicin til diagnosticering af periprostetiske infektioner. Fluorodeoxyglucose-positronemissionstomografi (FDG-PET). Den detekterer inflammatoriske celler med øget glukoseoptagelse i det inficerede område.
4. Molekylærbiologiske teknikker
PCR: høj følsomhed, falsk positive
Genchipteknologi: forskningsfase.
5. Artrocentese:
Cytologisk undersøgelse af ledvæske, bakteriekultur og lægemiddelfølsomhedstest.
Denne metode er enkel, hurtig og præcis
Ved hofteinfektioner er et leukocyttal i ledvæsken > 3.000/ml i kombination med forhøjet ESR og CRP det bedste kriterium for tilstedeværelsen af periprostetisk infektion.
6. Intraoperativ hurtigfrossensnit histopatologi
Hurtig intraoperativ frossen sektion af periprostetisk væv er den mest almindeligt anvendte intraoperative metode til histopatologisk undersøgelse. Feldmans diagnostiske kriterier, dvs. større end eller lig med 5 neutrofiler pr. høj forstørrelse (400x) i mindst 5 separate mikroskopiske felter, anvendes ofte på frosne sektioner. Det har vist sig, at sensitiviteten og specificiteten af denne metode vil overstige henholdsvis 80% og 90%. Denne metode er i øjeblikket guldstandarden for intraoperativ diagnose.
7. Bakteriekultur af patologisk væv
Bakteriekultur af periprostetisk væv har høj specificitet til diagnosticering af infektion og er blevet betragtet som guldstandarden til diagnosticering af periprostetiske infektioner, og den kan også bruges til lægemiddelfølsomhedstest.
IV. Differentialdiagnoses
Smertefri proteseleddinfektioner forårsaget af Staphylococcus epidermidis er vanskeligere at skelne fra proteseløsning. Det skal bekræftes med røntgenbilleder og andre tests.
V. Behandling
1. Simpel konservativ antibiotikabehandling
Tsakaysma og Segawa klassificerede postoperative infektioner i fire typer: type I, asymptomatisk, hvor patienten kun i revisionskirurgi finder vævskultur med bakterievækst, og mindst to prøver dyrkes med de samme bakterier; type II er en tidlig infektion, der opstår inden for en måned efter operationen; type IIl er en forsinket kronisk infektion; og type IV er en akut hæmatogen infektion. Princippet for antibiotikabehandling er følsomhed, tilstrækkelig mængde og tid. Og præoperativ ledpunktur og intraoperativ vævskultur er af stor betydning for det korrekte valg af antibiotika. Hvis bakteriekulturen er positiv for type I-infektion, kan simpel anvendelse af følsomme antibiotika i 6 uger opnå gode resultater.
2. Proteseretention, debridement og drænage, rørirrigationskirurgi
Præmissen for at anvende præmissen for traumeretenerende protesebehandling er, at protesen er stabil og akut infektiøs. Den inficerende organisme er ren, den bakterielle virulens er lav, følsomme antibiotika er tilgængelige, og lineren eller spaceren kan udskiftes under debridement. I litteraturen er der rapporteret om helbredelsesrater på kun 6% med antibiotika alene og 27% med antibiotika plus debridement og protesebevarelse.
Det er egnet til infektion i tidligt stadie eller akut hæmatogen infektion med god protesefiksering; det er også tydeligt, at infektionen er en bakteriel infektion med lav virulens, der er følsom over for antimikrobiel behandling. Tilgangen består af grundig debridement, antimikrobiel skylning og dræning (varighed 6 uger) og postoperative systemiske intravenøse antimikrobielle midler (varighed 6 uger til 6 måneder). Ulemper: høj fiaskorate (op til 45%), lang behandlingsperiode.
3. Revisionskirurgi i ét trin
Den har fordelene ved mindre traumer, kortere hospitalsophold, lavere medicinske omkostninger, færre sår- og ledstivheder, hvilket er befordrende for genoprettelse af ledfunktionen efter operation. Denne metode er primært egnet til behandling af tidlig infektion og akut hæmatogen infektion.
Et-trins udskiftning, dvs. et-trinsmetoden, er begrænset til infektioner med lav toksicitet, grundig debridement, antibiotisk knoglecement og tilgængeligheden af følsomme antibiotika. Baseret på resultaterne af intraoperativt vævsfrosset snit, hvis der er færre end 5 leukocytter/høj forstørrelsesfelt, tyder det på en infektion med lav toksicitet. Efter grundig debridement blev der udført en et-trins artroplastik, og der var ingen recidiv af infektion postoperativt.
Efter grundig debridering udskiftes protesen øjeblikkeligt uden behov for en åben procedure. Det har fordelene ved lille traume, kort behandlingsperiode og lave omkostninger, men recidivraten for postoperativ infektion er højere, hvilket er omkring 23%~73% ifølge statistikkerne. Proteseudskiftning i ét trin er primært egnet til ældre patienter uden at kombinere nogen af følgende: (1) historie med flere operationer på erstatningsleddet; (2) sinusdannelse; (3) alvorlig infektion (f.eks. septisk), iskæmi og ardannelse i det omgivende væv; (4) ufuldstændig debridering af traume med delvis tilbageværende cement; (5) røntgenbillede, der tyder på osteomyelitis; (6) knogledefekter, der kræver knogletransplantation; (7) blandede infektioner eller meget virulente bakterier (f.eks. Streptococcus D, gramnegative bakterier); (8) knogletab, der kræver knogletransplantation; (9) knogletab, der kræver knogletransplantation; og (10) knogletransplantater, der kræver knogletransplantation. Streptococcus D, gramnegative bakterier, især Pseudomonas osv.) eller svampeinfektion, mykobakteriel infektion; (8) Bakteriekulturen er ikke klar.
4. Revisionskirurgi i anden fase
Det har været foretrukket af kirurger i de sidste 20 år på grund af dets brede vifte af indikationer (tilstrækkelig knoglemasse, rigt periartikulært blødt væv) og den høje infektionsudryddelse.
Spacers, antibiotikabærere, antibiotika
Uanset hvilken spacerteknik der anvendes, er cementeret fiksering med antibiotika nødvendig for at øge koncentrationen af antibiotika i leddet og øge helbredelsesraten for infektion. Almindeligt anvendte antibiotika er tobramycin, gentamicin og vancomycin.
Det internationale ortopædiske samfund har anerkendt den mest effektive behandling af dyb infektion efter artroplastik. Tilgangen består af grundig debridering, fjernelse af protesen og fremmedlegemet, placering af en ledspacer, fortsat brug af intravenøst følsomme antimikrobielle midler i mindst 6 uger og endelig, efter effektiv kontrol af infektionen, reimplantation af protesen.
Fordele:
Tilstrækkelig tid til at identificere bakteriearter og følsomme antimikrobielle stoffer, som kan anvendes effektivt før revisionskirurgi.
Kombinationen af andre systemiske infektionsfokuser kan behandles rettidigt.
Der er to muligheder for debridement for at fjerne nekrotisk væv og fremmedlegemer mere grundigt, hvilket reducerer risikoen for recidiv af postoperative infektioner betydeligt.
Ulemper:
Reanæstesi og kirurgi øger risikoen.
Forlænget behandlingsperiode og højere lægeudgifter.
Postoperativ funktionel genopretning er dårlig og langsom.
Artroplastik: Velegnet til vedvarende infektioner, der ikke reagerer på behandling, eller til store knogledefekter; patientens tilstand begrænser reoperation og rekonstruktionssvigt. Resterende postoperative smerter, behov for langvarig brug af skinner for at understøtte mobilitet, dårlig ledstabilitet, forkortelse af lemmer, funktionel påvirkning, anvendelsesområdet er begrænset.
Artroplastik: Den traditionelle behandling af postoperative infektioner med god postoperativ stabilitet og smertelindring. Ulemperne omfatter forkortelse af lemmet, gangforstyrrelser og tab af ledmobilitet.
Amputation: Det er den sidste udvej til behandling af postoperativ dyb infektion. Velegnet til: (1) uopretteligt alvorligt knogletab, bløddelsdefekter; (2) stærk bakteriel virulens, blandede infektioner, antimikrobiel behandling er ineffektiv, hvilket resulterer i systemisk toksicitet, livstruende; (3) har en historie med multiple fiaskoer med revisionskirurgi hos patienter med kronisk infektion.
VI. Forebyggelse
1. Præoperative faktorer:
Optimer patientens præoperative tilstand, og alle eksisterende infektioner bør kureres præoperativt. De mest almindelige blodbårne infektioner er dem fra hud, urinveje og luftveje. Ved hofte- eller knæalloplastik bør huden på underekstremiteterne forblive intakt. Asymptomatisk bakteriuri, som er almindelig hos ældre patienter, behøver ikke at blive behandlet præoperativt; når symptomerne opstår, skal de behandles omgående. Patienter med tonsillitis, øvre luftvejsinfektioner og tinea pedis bør have lokale infektionsfokus elimineret. Større tandoperationer er en potentiel kilde til blodbaneinfektion, og selvom de undgås, anbefales det, hvis tandoperationer er nødvendige, at sådanne procedurer udføres før alloplastik. Patienter med dårlige generelle tilstande såsom anæmi, hypoproteinæmi, kombineret diabetes og kroniske urinvejsinfektioner bør behandles aggressivt og tidligt for at forbedre den systemiske tilstand på den primære sygdom.
2. Intraoperativ behandling:
(1) Fuldstændig aseptiske teknikker og værktøjer bør også anvendes i den rutinemæssige terapeutiske tilgang til artroplastik.
(2) Præoperativ hospitalsindlæggelse bør minimeres for at mindske risikoen for, at patientens hud kan kolonisere med hospitalserhvervede bakteriestammer, og rutinemæssig behandling bør udføres på operationsdagen.
(3) Det præoperative område skal forberedes korrekt til hudforberedelse.
(4) Operationskitler, masker, hatte og laminar flow-operationsstuer er effektive til at reducere luftbårne bakterier i operationsstuen. Brug af dobbelthandsker kan reducere risikoen for håndkontakt mellem kirurg og patient og kan anbefales.
(5) Det er klinisk bevist, at brugen af mere restriktive, især hængslede, proteser har en højere infektionsrisiko end ikke-restriktive total knæalloplastiske indgreb på grund af slibende metalrester, der reducerer fagocytoseaktiviteten, og derfor bør undgås ved valg af protese.
(6) Forbedr operatørens kirurgiske teknik og forkort operationens varighed (<2,5 timer hvis muligt). Forkortelse af operationsvarigheden kan reducere tiden for eksponering for luft, hvilket igen kan reducere tiden for brug af tourniquet. Undgå hårdhændet operation under operationen, såret kan skylles gentagne gange (pulserende skyllepistol er bedst), og joddampning kan udføres på snit, der mistænkes for at være kontaminerede.
3. Postoperative faktorer:
(1) Kirurgiske slag inducerer insulinresistens, hvilket kan føre til hyperglykæmi, et fænomen, der kan vare i flere uger postoperativt og prædisponere patienten for sårrelaterede komplikationer, og som desuden også forekommer hos ikke-diabetiske patienter. Derfor er klinisk postoperativ blodglukoseovervågning lige så vigtig.
(2) Dyb venetrombose øger risikoen for hæmatom og deraf følgende sårrelaterede problemer. Et case-control-studie viste, at postoperativ anvendelse af lavmolekylært heparin for at forebygge dyb venetrombose var gavnlig for at reducere sandsynligheden for infektion.
(3) Lukket drænage er en potentiel indgangsportal for infektion, men dens sammenhæng med sårinfektionsrater er ikke blevet specifikt undersøgt. Foreløbige resultater tyder på, at intraartikulære katetre, der anvendes til postoperativ administration af smertestillende midler, også kan være modtagelige for sårinfektion.
4. Antibiotisk profylakse:
I øjeblikket reducerer rutinemæssig klinisk anvendelse af profylaktiske doser antibiotika, der systemisk administreres intravenøst før og efter operation, risikoen for postoperativ infektion. Cefalosporiner anvendes mest klinisk som det foretrukne antibiotikum, og der er en U-formet kurve mellem tidspunktet for antibiotikabrug og forekomsten af infektioner på operationsstedet, med en højere risiko for infektion både før og efter den optimale tidsramme for antibiotikabrug. En nylig stor undersøgelse viste, at antibiotika anvendt inden for 30 til 60 minutter før incision havde den laveste infektionsrate. I modsætning hertil viste en anden større undersøgelse af total hoftealloplastik den laveste infektionsrate med antibiotika administreret inden for de første 30 minutter efter incisionen. Derfor anses administrationstidspunktet generelt for at være 30 minutter før operationen, med de bedste resultater under induktion af anæstesi. En anden profylaktisk dosis antibiotika gives efter operationen. I Europa og USA anvendes antibiotika normalt indtil den tredje postoperative dag, men i Kina rapporteres det, at de normalt anvendes kontinuerligt i 1 til 2 uger. Den generelle konsensus er dog, at langvarig brug af potente bredspektrede antibiotika bør undgås, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, og hvis langvarig brug af antibiotika er nødvendig, tilrådes det at bruge svampedræbende lægemidler sammen med antibiotika for at forebygge svampeinfektioner. Vancomycin har vist sig at være effektivt hos højrisikopatienter, der bærer methicillinresistente Staphylococcus aureus. Højere doser antibiotika bør anvendes til længerevarende operationer, herunder bilaterale operationer, især når antibiotikahalveringstiden er kort.
5. Brug af antibiotika i kombination med knoglecement:
Antibiotika-infunderet cement blev også først brugt til artroplastik i Norge, hvor en undersøgelse fra det norske artroplastikregister oprindeligt viste, at brugen af en kombination af antibiotika intravenøst og cementinfusion (kombineret antibiotikaprotese) reducerede forekomsten af dyb infektion mere effektivt end begge metoder alene. Dette fund blev bekræftet i en række store undersøgelser i løbet af de næste 16 år. En finsk undersøgelse og den australske ortopædiske forening i 2009 nåede frem til lignende konklusioner om rollen af antibiotika-infunderet cement ved førstegangs- og revisionsalloplastik af knæet. Det er også blevet vist, at knoglecementens biomekaniske egenskaber ikke påvirkes, når antibiotikapulver tilsættes i doser, der ikke overstiger 2 g pr. 40 g knoglecement. Imidlertid kan ikke alle antibiotika tilsættes knoglecement. Antibiotika, der kan tilsættes knoglecement, skal opfylde følgende betingelser: sikkerhed, termisk stabilitet, hypoallergenicitet, god vandig opløselighed, bredt antimikrobielt spektrum og pulveriseret materiale. I øjeblikket anvendes vancomycin og gentamicin mere almindeligt i klinisk praksis. Man mente, at injektion af antibiotika i cement ville øge risikoen for allergiske reaktioner, fremkomst af resistente stammer og aseptisk løsning af protesen, men indtil videre er der ingen beviser, der understøtter disse bekymringer.
VII. Resumé
En hurtig og præcis diagnose gennem anamnese, fysisk undersøgelse og supplerende tests er en forudsætning for vellykket behandling af ledinfektioner. Udryddelse af infektionen og genoprettelse af et smertefrit, velfungerende kunstigt led er det grundlæggende princip i behandlingen af ledinfektioner. Selvom antibiotikabehandling af ledinfektion er enkel og billig, kræver udryddelse af ledinfektion oftest en kombination af kirurgiske metoder. Nøglen til valg af kirurgisk behandling er at overveje problemet med fjernelse af protesen, som er det centrale aspekt ved behandling af ledinfektioner. I øjeblikket er den kombinerede anvendelse af antibiotika, debridement og artroplastik blevet en omfattende behandling for de fleste komplekse ledinfektioner. Den skal dog stadig forbedres og perfektioneres.
Udsendelsestidspunkt: 6. maj 2024
