Infektion er en af de mest alvorlige komplikationer efter kunstig ledudskiftning, som ikke kun giver patienter flere kirurgiske slag, men også bruger enorme medicinske ressourcer. I løbet af de seneste 10 år er infektionsraten efter udskiftning af kunstig led faldet betydeligt, men den nuværende vækstrate for patienter, der gennemgår kunstig ledudskiftning, har langt oversteg raten for fald i infektionsraten, så problemet med postoperativ infektion bør ikke ignoreres.
I. Årsager til sygelighed
Infektioner efter kunstig ledudskiftning bør betragtes som hospitalserhvervede infektioner med lægemiddelresistente forårsagende organismer. Den mest almindelige er stafylokokker, der tegner sig for 70% til 80%, gram-negative baciller, anaerobe og non-A gruppe streptokokker er også almindelige.
II Patogenese
Infektioner er opdelt i to kategorier: den ene er tidlig infektion og den anden er sen infektion eller kaldet sen-debut infektion. Tidlige infektioner er forårsaget af direkte indtrængning af bakterier i leddet under operationen og er almindeligvis Staphylococcus epidermidis. Sent opståede infektioner er forårsaget af blodbåren overførsel og er oftest Staphylococcus aureus. Led, der er blevet opereret, er mere tilbøjelige til at blive inficeret. Eksempelvis er der en infektionsrate på 10 % i tilfælde af revision efter kunstig ledudskiftning, og infektionsraten er også højere hos personer, der har fået ledudskiftning for leddegigt.
De fleste af infektionerne opstår inden for få måneder efter operationen, de tidligste kan optræde i de første to uger efter operationen, men også så sent som et par år før fremkomsten af de tidlige hovedudslag af akut ledhævelse, smerter og feber. , skal febersymptomer adskilles fra andre komplikationer, såsom postoperativ lungebetændelse, urinvejsinfektioner og så videre.
I tilfælde af tidlig infektion kommer kropstemperaturen ikke kun ikke, men stiger tre dage efter operationen. Ledsmerter mindskes ikke kun gradvist, men forværres gradvist, og der er dunkende smerter i hvile. Der er unormal sivning eller sekretion fra snittet. Dette bør undersøges nøje, og feberen bør ikke let tilskrives postoperative infektioner i andre dele af kroppen, såsom lunger eller urinveje. Det er også vigtigt ikke blot at afvise incisionsudsivning som den sædvanlige almindelige udsivning såsom fedtlikvefaktion. Det er også vigtigt at identificere, om infektionen er lokaliseret i overfladisk væv eller dybt omkring protesen.
Hos patienter med fremskredne infektioner, hvoraf de fleste har forladt hospitalet, er ledhævelser, smerter og feber muligvis ikke alvorlige. Halvdelen af patienterne har muligvis ingen feber. Staphylococcus epidermidis kan forårsage en smertefri infektion med et øget antal hvide blodlegemer hos kun 10 % af patienterne. Forhøjet blodsedimentation er mere almindelig, men igen ikke specifik. Smerter er nogle gange fejldiagnosticeret som proteseløsning, hvor sidstnævnte er smerter forbundet med bevægelse, der bør lindres ved hvile, og inflammatoriske smerter, der ikke lindres ved hvile. Det er dog blevet foreslået, at hovedårsagen til proteseløsnelse er forsinket kronisk infektion.
III. Diagnose
1. Hæmatologisk undersøgelse:
Inkluderer hovedsageligt antal hvide blodlegemer plus klassificering, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) og erytrocytsedimentationshastighed (ESR). Fordelene ved hæmatologisk undersøgelse er enkle og lette at udføre, og resultaterne kan opnås hurtigt; ESR og CRP har lav specificitet; IL-6 er af stor værdi til at bestemme den periprotetiske infektion i den tidlige postoperative periode.
2. Billedundersøgelse:
Røntgenfilm: hverken følsom eller specifik for diagnosticering af infektion.
Røntgenfilm af udskiftningsinfektion i knæet
Artrografi: den vigtigste repræsentative præstation i diagnosticering af infektion er udstrømningen af ledvæske og byld.
CT: visualisering af ledeffusion, bihuler, abscesser i blødt væv, knogleerosion, periprostetisk knogleresorption.
MR: meget følsom for tidlig påvisning af ledvæske og bylder, ikke udbredt til diagnosticering af periprostetiske infektioner.
Ultralyd: væskeophobning.
3.Nuklearmedicin
Technetium-99 knoglescanning har en sensitivitet på 33 % og en specificitet på 86 % til diagnosticering af periprotetiske infektioner efter artroplastik, og indium-111 mærket leukocytscanning er mere værdifuld til diagnosticering af periprotetiske infektioner, med en sensitivitet på 77 % og en specificitet på 86%. Når de to scanninger bruges sammen til undersøgelse af periprostetiske infektioner efter artroplastik, kan der opnås en højere sensitivitet, specificitet og nøjagtighed. Denne test er stadig guldstandarden inden for nuklearmedicin til diagnosticering af periprostetiske infektioner. Fluorodeoxyglucose-positron emissionstomografi (FDG-PET). Den registrerer inflammatoriske celler med øget glukoseoptagelse i det inficerede område.
4. Molekylærbiologiske teknikker
PCR: høj følsomhed, falsk positive
Genchipteknologi: forskningsstadie.
5. Arthrocentese:
Cytologisk undersøgelse af ledvæske, bakteriekultur og lægemiddelfølsomhedstest.
Denne metode er enkel, hurtig og præcis
Ved hofteinfektioner er et ledvæskeleukocyttal > 3.000/ml i kombination med øget ESR og CRP det bedste kriterium for tilstedeværelsen af periprostetisk infektion.
6. Intraoperativ hurtig frosset snit histopatologi
Hurtig intraoperativt frosset snit af periprotetisk væv er den mest almindeligt anvendte intraoperative metode til histopatologisk undersøgelse. Feldmans diagnostiske kriterier, dvs. større end eller lig med 5 neutrofiler pr. høj forstørrelse (400x) i mindst 5 separate mikroskopiske felter, anvendes ofte på frosne snit. Det har vist sig, at sensitiviteten og specificiteten af denne metode vil overstige henholdsvis 80 % og 90 %. Denne metode er i øjeblikket guldstandarden for intraoperativ diagnose.
7. Bakteriekultur af patologisk væv
Bakteriedyrkning af periprostetiske væv har høj specificitet til diagnosticering af infektion og er blevet betragtet som guldstandarden for diagnosticering af periprotetiske infektioner, og den kan også bruges til lægemiddelfølsomhedstest.
IV. Differentialdiagnoses
Smertefri ledproteseinfektioner forårsaget af Staphylococcus epidermidis er sværere at skelne fra proteseløsnelse. Det skal bekræftes ved røntgenbilleder og andre tests.
V. Behandling
1. Simpel antibiotika konservativ behandling
Tsakaysma og se,gawa klassificerede post arthroplasty infektioner i fire typer, type I asymptomatisk type, patienten er kun i revisionskirurgi vævskultur fundet at have bakteriel vækst, og mindst to prøver dyrket med de samme bakterier; type II er en tidlig infektion, som opstår inden for en måned efter operationen; type IIl er en forsinket kronisk infektion; og type IV er en akut hæmatogen infektion. Princippet om antibiotikabehandling er følsom, tilstrækkelig mængde og tid. Og præoperativ ledhulepunktur og intraoperativ vævskultur har stor betydning for korrekt valg af antibiotika. Hvis bakteriekulturen er positiv for type I-infektion, kan enkel påføring af følsomme antibiotika i 6 uger opnå gode resultater.
2. Proteseretention, debridering og dræning, rørskylningskirurgi
Udgangspunktet for at tage udgangspunkt i traumebevarende protesebehandling er, at protesen er stabil og akut infektion. Den inficerende organisme er klar, den bakterielle virulens er lav, og følsomme antibiotika er tilgængelige, og foringen eller spaceren kan udskiftes under debridering. Helbredelsesrater på kun 6 % med antibiotika alene og 27 % med antibiotika plus debridering og protesekonservering er blevet rapporteret i litteraturen.
Den er velegnet til tidlig infektion eller akut hæmatogen infektion med god protesefiksering; Det er også klart, at infektionen er en bakteriel infektion med lav virulens, som er følsom over for antimikrobiel terapi. Tilgangen består af grundig debridering, antimikrobiel skylning og drænage (varighed 6 uger) og postoperative systemiske intravenøse antimikrobielle midler (varighed 6 uger til 6 måneder). Ulemper: høj fejlrate (op til 45%), lang behandlingsperiode.
3. En fase revision operation
Det har fordelene ved færre traumer, kortere hospitalsophold, lavere medicinske omkostninger, mindre sårar og ledstivhed, hvilket er befordrende for genopretning af ledfunktionen efter operationen. Denne metode er hovedsageligt velegnet til behandling af tidlig infektion og akut hæmatogen infektion.
Et-trins-erstatning, dvs. et-trins-metoden, er begrænset til infektioner med lav toksicitet, grundig debridering, antibiotisk knoglecement og tilgængeligheden af følsomme antibiotika. Baseret på resultaterne af intraoperativt frosset vævssnit, hvis der er mindre end 5 leukocytter/højt forstørrelsesfelt. Det tyder på en infektion med lav toksicitet. Efter grundig debridering blev der udført en et-trins artroplastik, og der var ingen gentagelse af infektionen postoperativt.
Efter grundig debridering udskiftes protesen straks uden behov for åben procedure. Det har fordelene ved små traumer, kort behandlingsperiode og lave omkostninger, men gentagelsesraten for postoperativ infektion er højere, hvilket er omkring 23% ~ 73% ifølge statistikken. Et-trins proteseudskiftning er hovedsageligt velegnet til ældre patienter uden at kombinere nogen af følgende: (1) historie med flere operationer på erstatningsleddet; (2) dannelse af sinuskanal; (3) alvorlig infektion (f.eks. septisk), iskæmi og ardannelse i det omgivende væv; (4) ufuldstændig debridering af traumer med delvis cement tilbage; (5) røntgen, der tyder på osteomyelitis; (6) knogledefekter, der kræver knogletransplantation; (7) blandede infektioner eller meget virulente bakterier (f.eks. Streptococcus D, Gram-negative bakterier); (8) knogletab, der kræver knogletransplantation; (9) knogletab, der kræver knogletransplantation; og (10) knogletransplantationer, der kræver knogletransplantation. Streptococcus D, Gram-negative bakterier, især Pseudomonas, etc.), eller svampeinfektion, mykobakteriel infektion; (8) Bakteriekultur er ikke klar.
4. Andet trins revisionskirurgi
Det er blevet foretrukket af kirurger i løbet af de sidste 20 år på grund af dets brede vifte af indikationer (tilstrækkelig knoglemasse, rige periartikulært blødt væv) og den høje hastighed for udryddelse af infektion.
Spacere, antibiotikabærere, antibiotika
Uanset hvilken spacer-teknik der anvendes, er cementeret fiksering med antibiotika nødvendig for at øge koncentrationen af antibiotika i leddet og øge helbredelseshastigheden af infektion. Almindeligt anvendte antibiotika er tobramycin, gentamicin og vancomycin.
Det internationale ortopædiske samfund har anerkendt den mest effektive behandling for dyb infektion efter artroplastik. Fremgangsmåden består af grundig debridering, fjernelse af protese og fremmedlegeme, anbringelse af en ledspacer, fortsat brug af intravenøst følsomme antimikrobielle midler i mindst 6 uger og til sidst, efter effektiv kontrol af infektionen, reimplantation af protesen.
Fordele:
Tilstrækkelig tid til at identificere bakteriearter og følsomme antimikrobielle midler, som kan bruges effektivt før revisionsoperation.
Kombinationen af andre systemiske foci af infektion kan behandles rettidigt.
Der er to muligheder for debridering for at fjerne nekrotisk væv og fremmedlegemer mere grundigt, hvilket signifikant reducerer frekvensen af recidiv af postoperative infektioner.
Ulemper:
Genbedøvelse og operation øger risikoen.
Længere behandlingsperiode og højere medicinske omkostninger.
Postoperativ funktionel restitution er dårlig og langsom.
Artroplastik: Velegnet til vedvarende infektioner, der ikke reagerer på behandlingen, eller til store knogledefekter; patientens tilstand begrænser reoperation og rekonstruktionssvigt. Resterende postoperative smerter, behovet for langvarig brug af seler for at hjælpe mobiliteten, dårlig ledstabilitet, lemmerforkortning, funktionel påvirkning, anvendelsesområdet er begrænset.
Artroplastik: den traditionelle behandling af postoperative infektioner, med god postoperativ stabilitet og smertelindring. Ulemper omfatter afkortning af lemmer, gangforstyrrelser og tab af ledmobilitet.
Amputation: Det er den sidste udvej til behandling af postoperativ dyb infektion. Velegnet til: (1) uopretteligt alvorligt knogletab, bløddelsdefekter; (2) stærk bakteriel virulens, blandede infektioner, antimikrobiel behandling er ineffektiv, hvilket resulterer i systemisk toksicitet, livstruende; (3) har en historie med flere fejl i revisionskirurgi af kronisk inficerede patienter.
VI. Forebyggelse
1. Præoperative faktorer:
Optimer patientens præoperative tilstand og alle eksisterende infektioner bør helbredes præoperativt. De mest almindelige blodbårne infektioner er dem fra hud, urinveje og luftveje. Ved hofte- eller knæarthroplastik bør huden på underekstremiteterne forblive ubrudt. Asymptomatisk bakteriuri, som er almindelig hos ældre patienter, behøver ikke at blive behandlet præoperativt; når symptomerne opstår, skal de behandles omgående. Patienter med tonsillitis, øvre luftvejsinfektioner og tinea pedis bør have lokale infektionsfoci elimineret. Større tandoperationer er en potentiel kilde til blodbaneinfektion, og selvom de undgås, anbefales det, hvis tandoperationer er nødvendige, at sådanne procedurer udføres før artroplastik. Patienter med dårlige almene tilstande såsom anæmi, hypoproteinæmi, kombineret diabetes og kroniske urinvejsinfektioner bør behandles aggressivt og tidligt for den primære sygdom for at forbedre den systemiske tilstand.
2. Intraoperativ ledelse:
(1) Fuldstændig aseptiske teknikker og værktøjer bør også anvendes i den rutinemæssige terapeutiske tilgang til artroplastik.
(2) Præoperativ hospitalsindlæggelse bør minimeres for at reducere risikoen for, at patientens hud kan kolonisere med hospitalserhvervede bakteriestammer, og rutinebehandling bør udføres på operationsdagen.
(3) Det præoperative område skal være ordentligt forberedt til hudforberedelse.
(4) Kirurgiske kjoler, masker, hatte og operationsstuer med laminar flow er effektive til at reducere luftbårne bakterier i operationsstuen. Brug af dobbelthandsker kan reducere risikoen for håndkontakt mellem kirurg og patient og kan anbefales.
(5) Det er blevet klinisk bevist, at brugen af mere restriktive, især hængslede, proteser har en højere risiko for infektion end ikke-restriktiv total knæarthroplastik på grund af slibende metalrester, der reducerer fagocytoseaktivitet, og bør derfor undgås ved protesevalg .
(6) Forbedre operatørens kirurgiske teknik og forkort operationens varighed (<2,5 timer hvis muligt). Forkortelsen af kirurgisk varighed kan reducere tiden for eksponering for luft, hvilket igen kan reducere tiden for brug af tourniquet. Undgå hård operation under operationen, såret kan skylles gentagne gange (pulserende skyllepistol er bedst), og jod-damp nedsænkning kan tages for snit, der mistænkes for at være kontamineret.
3. Postoperative faktorer:
(1) Kirurgiske slag inducerer insulinresistens, hvilket kan føre til hyperglykæmi, et fænomen, der kan vare ved i flere uger postoperativt og disponere patienten for sårrelaterede komplikationer, og som i øvrigt også forekommer hos ikke-diabetespatienter. Derfor er klinisk postoperativ blodsukkerovervågning lige så vigtig.
(2) Dyb venetrombose øger risikoen for hæmatom og deraf følgende sårrelaterede problemer. En case-kontrol undersøgelse viste, at postoperativ anvendelse af lavmolekylært heparin for at forhindre dyb venetrombose var gavnlig til at reducere sandsynligheden for infektion.
(3) Lukket dræning er en potentiel indgangsportal for infektion, men dens forhold til sårinfektionsrater er ikke blevet specifikt undersøgt. Foreløbige resultater tyder på, at intraartikulære katetre anvendt som postoperativ administration af analgetika også kan være modtagelige for sårinfektion.
4. Antibiotikaprofylakse:
I øjeblikket reducerer rutinemæssig klinisk anvendelse af profylaktiske doser af antibiotika systemisk administreret intravenøst før og efter operationen risikoen for postoperativ infektion. Cephalosporiner bruges mest klinisk som det foretrukne antibiotikum, og der er et U-formet kurveforhold mellem tidspunktet for antibiotikabrug og antallet af infektioner på operationsstedet, med en højere risiko for infektion både før og efter den optimale tidsramme for antibiotika bruge. En nylig stor undersøgelse viste, at antibiotika brugt inden for 30 til 60 minutter før snittet havde den laveste infektionsrate. I modsætning hertil viste en anden større undersøgelse af total hoftearthroplastik den laveste infektionsrate med antibiotika administreret inden for de første 30 minutter af snittet. Derfor anses administrationstiden generelt for at være 30 minutter før operationen, med de bedste resultater under induktion af anæstesi. En anden profylaktisk dosis antibiotika gives efter operationen. I Europa og USA bruges antibiotika normalt indtil den tredje postoperative dag, men i Kina oplyses det, at de normalt bruges kontinuerligt i 1 til 2 uger. Den generelle konsensus er dog, at langvarig brug af potente bredspektrede antibiotika bør undgås, medmindre der er særlige omstændigheder, og hvis længerevarende brug af antibiotika er nødvendig, er det tilrådeligt at bruge svampedræbende lægemidler i forbindelse med antibiotika for at forebygge svampeinfektioner . Vancomycin har vist sig at være effektivt hos højrisikopatienter, der bærer methicillin-resistente Staphylococcus aureus. Højere doser af antibiotika bør anvendes til længerevarende operationer, herunder bilaterale operationer, især når den antibiotiske halveringstid er kort.
5. Brug af antibiotika i kombination med knoglecement:
Antibiotika-infunderet cement blev også først brugt til artroplastik i Norge, hvor oprindeligt et norsk artroplastikregister-studie viste, at brugen af en kombination af antibiotika IV og cement (kombineret antibiotikaprotese) infusion reducerede hastigheden af dyb infektion mere effektivt end begge metoder alene . Dette fund blev bekræftet i en række store undersøgelser over de næste 16 år. En finsk undersøgelse og Australian Orthopedic Association 2009 nåede frem til lignende konklusioner om rollen af antibiotika-infunderet cement i førstegangs- og revisionsknæarthroplastik. Det har også vist sig, at de biomekaniske egenskaber af knoglecement ikke påvirkes, når antibiotikapulver tilsættes i doser, der ikke overstiger 2 g pr. 40 g knoglecement. Det er dog ikke alle antibiotika, der kan tilsættes knoglecement. Antibiotika, der kan tilsættes til knoglecement, bør have følgende betingelser: sikkerhed, termisk stabilitet, hypoallergenicitet, god vandopløselighed, bredt antimikrobielt spektrum og pulveriseret materiale. I øjeblikket er vancomycin og gentamicin mere almindeligt anvendt i klinisk praksis. Man mente, at antibiotikainjektion i cement ville øge risikoen for allergiske reaktioner, fremkomsten af resistente stammer og aseptisk løsning af protesen, men indtil videre er der ingen beviser, der understøtter disse bekymringer.
VII. Oversigt
At stille en hurtig og præcis diagnose gennem anamnese, fysisk undersøgelse og hjælpeundersøgelser er en forudsætning for vellykket behandling af ledinfektioner. Udryddelse af infektionen og genopretning af et smertefrit, velfungerende kunstigt led er grundprincippet i behandlingen af ledinfektioner. Selvom antibiotikabehandling af ledinfektion er enkel og billig, kræver udryddelse af ledinfektion for det meste en kombination af kirurgiske metoder. Nøglen til at vælge kirurgisk behandling er at overveje problemet med protesefjernelse, som er kerneaspektet ved håndtering af ledinfektioner. På nuværende tidspunkt er den kombinerede anvendelse af antibiotika, debridement og artroplastik blevet en omfattende behandling for de fleste komplekse ledinfektioner. Det mangler dog stadig at blive forbedret og perfektioneret.
Indlægstid: maj-06-2024
