I øjeblikket behandles distale radiusfrakturer på forskellige måder, såsom gipsfiksering, intern fiksering med incision og reduktion, ekstern fiksationsbøjle osv. Blandt disse kan palmarpladefiksering opnå mere tilfredsstillende resultater, men noget litteratur rapporterer, at komplikationsraten er så høj som 16%. Men hvis pladen vælges korrekt, kan komplikationsraten reduceres effektivt. Der gives en kort oversigt over typer, indikationer og kirurgiske teknikker til palmarpladefiksering af distale radiusfrakturer.
I. Typer af distale radiusfrakturer
Der findes adskillige klassifikationssystemer for frakturer, herunder Müller AO-klassifikationen baseret på anatomi og Femandez-klassifikationen baseret på skadesmekanisme. Blandt dem kombinerer den eponymiske klassifikation fordelene ved tidligere klassifikationer, dækker de fire grundlæggende typer frakturer og inkluderer Maleon 4-delte frakturer og Chaffer-frakturer, hvilket kan være en god vejledning til klinisk arbejde.
1. Müller AO-klassifikation - partielle intraartikulære frakturer
AO-klassifikationen er velegnet til distale radiusfrakturer og opdeler dem i tre hovedtyper: type A ekstraartikulære, type B partielle intraartikulære og type C totale ledfrakturer. Hver type er yderligere opdelt i forskellige kombinationer af undergrupper baseret på frakturens sværhedsgrad og kompleksitet.
Type A: Ekstraartikulær fraktur
A1, ulnar femurfraktur, radius som skade (A1.1, ulnar stamfraktur; A1.2 simpel fraktur af ulnar diafysen; A1.3, komminutfraktur af ulnar diafysen).
A2, Fraktur af radius, simpel, med indsat (A2.1, radius uden hældning; A2.2, dorsal hældning af radius, dvs. Pouteau-Colles-fraktur; A2.3, palmar hældning af radius, dvs. Goyrand-Smith-fraktur).
A3, Fraktur af radius, findelt (A3.1, aksial forkortelse af radius; A3.2 kileformet fragment af radius; A3.3, findelt brud af radius).
Type B: delvis artikulær fraktur
B1, fraktur af radius, sagittalplan (B1.1, lateral simpel type; B1.2, lateral komminuteret type; B1.3, medial type).
B2, Fraktur af radius dorsale rand, dvs. Barton-fraktur (B2.1, simpel type; B2.2, kombineret lateral sagittal fraktur; B2.3, kombineret dorsal dislokation af håndleddet).
B3, Fraktur af radius metakarpale rand, dvs. en anti-Barton-fraktur eller en Goyrand-smith type II-fraktur (B3.1, simpel femurregel, lille fragment; B3.2, simpel fraktur, stort fragment; B3.3, komminutfraktur).
Type C: total artikulær fraktur
C1, radial fraktur med simpel type af både artikulære og metafysære overflader (C1.1, posterior medial artikulær fraktur; C1.2, sagittal fraktur af artikulær overflade; C1.3, fraktur af koronal overflade af artikulær overflade).
C2, Radiusfraktur, simpel artikulær facet, komminuteret metafyse (C2.1, sagittal fraktur af artikulær facet; C2.2, koronal facetfraktur af artikulær facet; C2.3, artikulær fraktur, der strækker sig ind i radiusstammen).
C3, radial fraktur, komminuteret (C3.1, simpel fraktur af metafysen; C3.2, komminuteret fraktur af metafysen; C3.3, artikulær fraktur, der strækker sig til radiusstammen).
2. Klassificering af distale radiusfrakturer.
Ifølge skademekanismen kan Femandez-klassificeringen opdeles i 5 typer:.
Type I-frakturer er ekstraartikulære metafysære komminutfrakturer, såsom Colles-frakturer (dorsal vinkling) eller Smith-frakturer (metakarpal vinkling). Cortexen af den ene knogle knækker under spænding, og den kontralaterale cortex komminuteres og indlejres.
Brud
Type III-frakturer er intraartikulære frakturer forårsaget af forskydningsspænding. Disse frakturer omfatter palmare Barton-frakturer, dorsale Barton-frakturer og radiale stamfrakturer.
Forskydningsspænding
Type III-frakturer er intraartikulære frakturer og metafysære insertioner forårsaget af kompressionsskader, herunder komplekse artikulære frakturer og radiale pilonfrakturer.
Indsættelse
Type IV-fraktur er en avulsionsfraktur af det ligamentøse tilhæftede led, der opstår under fraktur-dislokation af det radiale karpalled.
Avulsionsfraktur I dislokation
Type V-fraktur opstår som følge af en højhastighedsskade, der involverer flere eksterne kræfter og omfattende skader. (Blandet I, II, IIII, IV)
3. Eponymisk typning
II. Behandling af distale radiusfrakturer med palmarplating
Indikationer.
Ved ekstraartikulære frakturer efter svigt af lukket reposition under følgende forhold.
Dorsal vinkling større end 20°
Dorsal kompression større end 5 mm
Distal radiusforkortelse større end 3 mm
Distal frakturblokforskydning større end 2 mm
Ved intraartikulære frakturer større end 2 mm forskydning
De fleste forskere anbefaler ikke brugen af metakarpale plader til højenergiskader, såsom alvorlige intraartikulære, komminuterede frakturer eller alvorligt knogletab, fordi disse distale frakturfragmenter er tilbøjelige til avaskulær nekrose og er vanskelige at anatomisk repositionere.
Hos patienter med flere frakturfragmenter og betydelig forskydning med svær osteoporose er metakarpal pladering ikke effektiv. Subkondral støtte af distale frakturer kan være problematisk, såsom skruepenetration i ledhulen.
Kirurgisk teknik
De fleste kirurger bruger en lignende tilgang og teknik til at fiksere distale radiusfrakturer med en palmarplade. En god kirurgisk teknik er dog nødvendig for effektivt at undgå postoperative komplikationer, f.eks. kan reduktion opnås ved at frigøre frakturblokken fra indlejret kompression og genoprette kontinuiteten af den kortikale knogle. Midlertidig fiksering med 2-3 Kirschner-stifter kan anvendes osv.
(I) Præoperativ repositionering og kropsholdning
1. Traktion udføres i retning af skaftet radius under fluoroskopi, hvor tommelfingeren presser den proksimale frakturblok ned fra palmarsiden, og de andre fingre løfter den distale blok op i en vinkel fra dorsalsiden.
2. Rygliggende stilling med det berørte lem på et håndbord under fluoroskopi.
(II) Adgangspunkter.
Afhængigt af den anvendte metode anbefales PCR (radial carpal flexor) extended palmar-metoden.
Den distale ende af hudsnittet begynder i håndleddets hudfold, og dets længde kan bestemmes i henhold til frakturtypen.
Senen i radius flexor carpi radialis og dens seneskede indskæres distalt for håndrodsknoglerne og proximalt så tæt på den proximale side som muligt.
At trække den radiale karpale fleksorsene til ulnarsiden beskytter medianusnerven og fleksorsenekomplekset.
Parona-rummet er blotlagt, og den anterior rotator ani-muskel er placeret mellem flexor digitorum longus (ulnar-siden) og arteria radialis (radial-siden).
Incise den radiale side af den anterior rotator ani-muskel, og bemærk at en del skal forblive fastgjort til radius til senere rekonstruktion.
Ved at trække den anterior rotator ani-muskel til ulnarsiden, kan ulnarhornet eksponeres mere tilstrækkeligt på palmarsiden af radius.
Palmartilgangen blotlægger den distale radius og blotlægger effektivt ulnarvinklen.
Ved komplekse frakturtyper anbefales det, at det distale brachioradialis-stop kan frigøres, hvilket kan neutralisere dets træk i den radiale tuberkulose. På dette tidspunkt kan der indsættes en incision i den palmare skede i det første dorsale kompartment. Dette kan blotlægge den distale frakturblok radial og radial tuberkulose, rotere radius Yu internt for at frigøre den fra frakturstedet og derefter nulstille den intraartikulære frakturblok ved hjælp af en Kirschner-stift. Ved komplekse intraartikulære frakturer kan artroskopi anvendes til at hjælpe med reduktion, evaluering og finjustering af frakturblokken.
(III) Reduktionsmetoder.
1. Brug knoglepinden som håndtag til nulstilling
2. Assistenten trækker i patientens pege- og langefinger, hvilket vil være relativt nemt at nulstille.
3. Skru Kirschner-stiften fast fra den radiale tuberositas for midlertidig fiksering.
Efter repositioneringen placeres rutinemæssigt en palmarplade, som skal være lige ved vandskelpunktet, dække ulnære eminens og være proksimalt for midtpunktet af den radiale stamme. Hvis disse betingelser ikke er opfyldt, hvis pladen ikke har den rigtige størrelse, eller hvis repositioneringen er utilfredsstillende, er proceduren stadig ikke perfekt.
Mange komplikationer er stærkt relateret til pladens placering. Hvis pladen placeres for langt ud til den radiale side, er der sandsynlighed for komplikationer relateret til bunionfleksoren; hvis pladen placeres for tæt på vandskellinjen, kan fingerens dybe fleksor være i fare. Forskudt deformitet af frakturen, der repositioneres til palmarsiden, kan let få pladen til at rage ud til palmarsiden og komme i direkte kontakt med fleksorsenen, hvilket i sidste ende fører til senebetændelse eller endda ruptur.
Hos osteoporotiske patienter anbefales det, at pladen placeres så tæt på vandskellinjen som muligt, men ikke på tværs af den. Subkondral fiksering kan opnås ved hjælp af Kirschner-stifter tættest på ulna, og side-om-side Kirschner-stifter og låseskruer er effektive til at undgå frakturredisplacering.
Når pladen er korrekt placeret, fastgøres den proximale ende med én skrue, og den distale ende af pladen fastgøres midlertidigt med Kirschner-stifter i det mest ulnære hul. Intraoperative fluoroskopiske ortopantomogrammer, laterale optagelser og laterale film med 30° håndledselevation blev taget for at bestemme frakturreduktionen og positionen af den interne fiksation.
Hvis pladen er tilfredsstillende placeret, men Kirschner-stiften er intraartikulær, vil dette resultere i utilstrækkelig genopretning af palmarhældningen, hvilket kan afhjælpes ved at nulstille pladen ved hjælp af "distal frakturfikseringsteknik" (fig. 2, b).
Figur 2.
a, to Kirschner-stifter til midlertidig fiksering, bemærk at metakarpalhældningen og ledfladerne ikke er tilstrækkeligt genoprettet på dette punkt;
b, En Kirschner-stift til midlertidig pladefiksering. Bemærk, at den distale radius er fikseret på dette punkt (distal frakturblokfikseringsteknik), og den proximale del af pladen trækkes mod den radiale stilk for at genoprette den palmare hældningsvinkel.
C, Artroskopisk finjustering af ledfladerne, placering af distale låseskruer/-stifter og endelig nulstilling og fiksering af den proximale radius.
I tilfælde af samtidige dorsale og ulnære frakturer (ulnar/dorsal Die Punch), som ikke kan resetes tilstrækkeligt under lukning, kan følgende tre teknikker anvendes.
Den proximale radius roteres anteriort væk fra frakturstedet, og frakturblokken i lunatfossa skubbes mod karpalknoglen gennem en PCR-forlængelsesmetode. Et lille snit laves dorsalt for 4. og 5. kompartment for at blotlægge frakturblokken, og den skruefixeres i pladens mest ulnære foramen. Lukket perkutan eller minimalt invasiv fiksering blev udført med artroskopisk assistance.
Efter tilfredsstillende repositionering og korrekt placering af pladen er den endelige fiksering enklere, og anatomisk repositionering kan opnås, hvis den proximale ulnarkernestift er korrekt placeret, og der ikke er skruer i ledhulen (figur 2).
(iv) Erfaring med skrueudvælgelse.
Skruernes længde kan være vanskelig at måle nøjagtigt på grund af den kraftige dorsale kortikale knogleknude. Skruer, der er for lange, kan føre til seneurobevægelse og for korte til at understøtte fiksering af den dorsale frakturblokade. Af denne grund anbefaler forfatterne brugen af gevindskårne låsesøm og multiaksiale låsesøm i den radiale tuberositas og det meste af foramen ulnaris, og brugen af letstammede låseskruer i de resterende positioner. Brugen af et stumpt hoved undgår agitation af senen, selvom den er gevindskåret dorsalt. Til proximal fiksering med en sammenlåsende plade kan to sammenlåsende skruer + en fælles skrue (placeret gennem en ellipse) anvendes til fiksering.
Dr. Kiyohito fra Frankrig præsenterede deres erfaringer med at bruge minimalt invasive palmar-låseplader til distale radiusfrakturer, hvor deres kirurgiske incision blev reduceret til ekstreme 1 cm, hvilket er kontraintuitivt. Denne metode er primært indiceret til relativt stabile distale radiusfrakturer, og dens kirurgiske indikationer er ekstraartikulære frakturer af AO-fraktioner af typerne A2 og A3 og intraartikulære frakturer af typerne C1 og C2, men den er ikke egnet til C1- og C2-frakturer kombineret med intraartikulær knoglemassekollaps. Metoden er heller ikke egnet til type B-frakturer. Forfatterne påpeger også, at hvis god reduktion og fiksering ikke kan opnås med denne metode, er det nødvendigt at skifte til den traditionelle incisionsmetode og ikke holde sig til det minimalt invasive lille incision.
Opslagstidspunkt: 26. juni 2024
