Tværgående fraktur med let eller ingen komminution: i tilfælde af en fraktur af metakarpalknoglen (hals eller diafyse), reset ved manuel traktion. Den proximale phalanx flekses maksimalt for at blotlægge hovedet af metakarpalknoglen. Der laves et tværgående snit på 0,5-1 cm, og ekstensorsenen trækkes tilbage i længderetningen i midterlinjen. Under fluoroskopisk vejledning indsatte vi en 1,0 mm styretråd langs håndleddets længdeakse. Spidsen af styretråden blev afstumpet for at undgå kortikal penetration og for at lette glidning i medullærkanalen. Efter at styretrådens position var bestemt fluoroskopisk, blev den subkondrale knogleplade oprømmet ved kun at bruge et hult bor. Den passende skruelængde blev beregnet ud fra præoperative billeder. I de fleste metakarpale frakturer, med undtagelse af den femte metakarpale fraktur, bruger vi en skrue med en diameter på 3,0 mm. Vi brugte AutoFIX hovedløse hulskruer (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Den maksimale brugbare længde af en 3,0 mm skrue er 40 mm. Dette er kortere end den gennemsnitlige længde af metakarpalknoglen (ca. 6,0 cm), men lang nok til at gribe gevindene ind i medulla for at opnå sikker fiksering af skruen. Diameteren af medullærhulen i den femte metakarpalknogle er normalt stor, og her brugte vi en 4,0 mm skrue med en maksimal diameter på op til 50 mm. Ved afslutningen af proceduren sikrer vi, at kaudalgevindet er helt begravet under brusklinjen. Omvendt er det vigtigt at undgå at implantere protesen for dybt, især i tilfælde af nakkefrakturer.
Fig. 14 I A er den typiske halsfraktur ikke komminuteret, og hovedet kræver minimal dybde, da B-cortexen vil blive komprimeret.
Den kirurgiske tilgang til en tværgående fraktur af den proximale phalanx var lignende (fig. 15). Vi lavede et 0,5 cm tværgående snit ved spidsen af den proximale phalanx, mens vi maksimalt fleksede det proximale interfalangeale led. Senerne blev adskilt og trukket tilbage i længderetningen for at blotlægge spidsen af den proximale phalanx. Til de fleste frakturer af den proximale phalanx bruger vi en 2,5 mm skrue, men til større phalanges bruger vi en 3,0 mm skrue. Den maksimale længde af den 2,5 mm CHS, der i øjeblikket anvendes, er 30 mm. Vi sørger for ikke at overspænde skruerne. Da skruerne er selvborende og selvskærende, kan de trænge ind i basen af phalanx med minimal modstand. En lignende teknik blev brugt til midphalangeale phalanxfrakturer, hvor snittet startede ved spidsen af den midphalangeale phalanx for at muliggøre retrograd placering af skruerne.
Fig. 15 Intraoperativ visning af en tværgående phalanx-case. A En 1 mm guidewire blev placeret gennem et lille tværgående snit langs den proximale phalanx' længdeakse. B Guidewiren blev placeret for at muliggøre finjustering af repositioneringen og korrektion af eventuelle rotationer. C En 2,5 mm CHS er blevet indsat og begravet i hovedet. På grund af phalangernes særlige form kan kompression resultere i adskillelse af metakarpale cortex. (Samme patient som i figur 8)
Komminuterede frakturer: Uunderstøttet kompression under indsættelse af CHS kan føre til forkortelse af metakarpalknoglerne og phalangerne (fig. 16). Derfor har vi, på trods af at brugen af CHS principielt er forbudt i sådanne tilfælde, fundet en løsning på de to mest almindelige scenarier, vi står over for.
FIGUR 16 AC Hvis frakturen ikke er kortikalt understøttet, vil tilspænding af skruerne resultere i frakturkollaps trods fuldstændig reduktion.D Typiske eksempler fra forfatternes serie svarende til tilfælde med maksimal forkortning (5 mm). Den røde linje svarer til metakarpallinjen.
Til submetakarpale frakturer bruger vi en modificeret teknik baseret på det arkitektoniske koncept for afstivning (dvs. strukturelle elementer, der bruges til at understøtte eller forstærke en ramme ved at modstå langsgående kompression og dermed støtte den). Ved at danne en Y-form med to skruer, kollapser hovedet af metakarpalknoglen ikke; vi kaldte dette for Y-formet afstivning. Som i den tidligere metode indsættes en 1,0 mm langsgående styretråd med en stump spids. Mens den korrekte længde af metakarpalknoglen opretholdes, indsættes en anden styretråd, men i en vinkel i forhold til den første styretråd, hvorved der dannes en trekantet struktur. Begge styretråde blev udvidet ved hjælp af en styret forsænkning for at udvide medulla. Til aksiale og skrå skruer bruger vi normalt skruer med en diameter på henholdsvis 3,0 mm og 2,5 mm. Den aksiale skrue indsættes først, indtil det kaudale gevind er på niveau med brusken. En offset skrue af passende længde indsættes derefter. Da der ikke er plads nok i medullærkanalen til to skruer, skal længden af de skrå skruer beregnes omhyggeligt, og de aksiale skruer bør først fastgøres til de aksiale skruer, når de er tilstrækkeligt begravet i metakarpalhovedet til at sikre tilstrækkelig stabilitet uden skruens fremspring. Den første skrue føres derefter fremad, indtil den er helt begravet. Dette undgår aksial forkortelse af metakarpalknoglen og kollaps af hovedet, hvilket kan forhindres med skrå skruer. Vi udfører hyppige fluoroskopiske undersøgelser for at sikre, at der ikke opstår kollaps, og at skruerne er låst fast i medullærkanalen (fig. 17).
Figur 17 AC Y-beslagteknologi
Da en komminution påvirkede den dorsale cortex ved basen af den proximale phalanx, udtænkte vi en modificeret metode; vi kaldte den aksial afstivning, fordi skruen fungerer som en bjælke inden i phalanx. Efter at have justeret den proximale phalanx, blev den aksiale styretråd indført i medullærkanalen så dorsalt som muligt. En CHS lidt kortere end phalanx' samlede længde (2,5 eller 3,0 mm) indsættes derefter, indtil dens forreste ende møder den subkondrale plade ved basen af phalanx. På dette tidspunkt låses skruens kaudale gevind fast i medullærkanalen og fungerer således som en intern støtte og afstiver basen af phalanx. Flere fluoroskopiske undersøgelser er nødvendige for at forhindre ledpenetration (Figur 18). Afhængigt af frakturmønsteret kan andre skruer eller kombinationer af interne fikseringsanordninger være nødvendige (Figur 19).
Figur 19: Forskellige fikseringsmetoder hos patienter med knusningsskader. Alvorlig komminuteret submetakarpal fraktur af ringfingeren med sammensat dislokation af langfingerens base (gul pil peger på området med den komminuterede fraktur).B Standard 3,0 mm CHS af pegefingeren blev anvendt, 3,0 mm paracentese af den komminuterede langfinger, y-støtte af ringfingeren (og et-trins transplantation af defekten) og 4,0 mm CHS af lillefingeren.F Frie lapper blev anvendt til dækning af blødt væv.C Røntgenbilleder efter 4 måneder. Lillefingerens metakarpale knogle var helet. Nogle knogleskorper dannede sig andre steder, hvilket indikerer sekundær frakturheling.D Et år efter ulykken blev lappen fjernet; selvom den var asymptomatisk, blev en skrue fjernet fra ringfingerens metakarpale knogle på grund af mistanke om intraartikulær penetration. Gode resultater (≥240° TAM) blev opnået i hver finger ved sidste besøg. Ændringer i langfingerens metakarpofalangealled var tydelige efter 18 måneder.
Fig. 20 A Fraktur af pegefingeren med intraartikulær ekstension (vist med pile), som blev omdannet til en enklere fraktur ved B midlertidig fiksering af den artikulære fraktur ved hjælp af en K-wire.C Dette skabte en stabil base, hvori en understøttende longitudinel skrue blev indsat.D Efter fiksering blev konstruktionen vurderet til at være stabil og tillod øjeblikkelig aktiv bevægelse.E,F Bevægelighed efter 3 uger (pile markerer indgangspunkterne for basalskruerne)
Fig. 21 Posterior ortostatisk og B lateral røntgenbilleder af patient A. Patientens tre tværgående frakturer (ved pilene) blev behandlet med 2,5 mm kanylerede skruer. Der var ingen signifikante ændringer i de interfalangeale led efter 2 år.
Opslagstidspunkt: 18. september 2024
