Efter en fraktur beskadiges knoglen og det omkringliggende væv, og der findes forskellige behandlingsprincipper og -metoder afhængigt af skadens omfang. Før behandling af alle frakturer er det vigtigt at bestemme skadens omfang.
Blødtvævsskader
I. Klassificering
Lukkede frakturer
Blødvævsskader graderes fra mild til svær, normalt ved hjælp af Tscherne-metoden (fig. 1).
Grad 0-skade: Mindre bløddelsskade
Grad 1-skade: overfladisk afskrabning eller kontusion af blødt væv, der dækker brudstedet
Grad 2-skade: betydelig muskelkontusion eller kontusion af forurenet hud eller begge dele
Grad 3-skade: Alvorlig bløddelsskade med alvorlig forskydning, knusning, kompartmentsyndrom eller vaskulær skade
Figur 1: Tscherne-klassifikation
Åben fraktur
Da bruddet er kommunikativt til omverdenen, er graden af bløddelsskade relateret til den mængde energi, som lemmet oplever under traumet, og Gustilo-klassifikationen anvendes normalt (figur 2).
Figur 2: Gustilo-klassificering
Type I: Ren sårlængde < 1 cm, lille muskelskade, ingen tydelig periosteal eksfoliering Type II: sårlængde > 1 cm, ingen tydelig bløddelsskade, klapdannelse eller avulsionsskade
Type III: Sårområdet omfatter hud, muskler, periosteum og knogler, med mere omfattende traumer, herunder særlige typer skudsår og landbrugsskader
Type IIIa: Udbredt kontaminering og/eller tilstedeværelse af dybe bløddelslæsioner, blødt væv med tilstrækkelig dækning af knogle- og neurovaskulære strukturer
Type IIIb: ved omfattende bløddelsskade er rotations- eller frie muskelmetastaser nødvendige under behandlingen for at opnå dækning
Type IIIc: Åbne frakturer med vaskulær skade, der kræver manuel reparation. Gustilo-klassificeringen har tendens til at blive gradvist værre over tid, med ændringer i skadesgraden bemærket under reparationen.
II. Skadeshåndtering
Sårheling kræver iltning, aktivering af cellulære mekanismer og rensning af sår fri for kontamineret og nekrotisk væv. Der er fire hovedstadier i helingen: koagulation (minutter); inflammatorisk fase (timer); granulationsvævsstadium (dage optælles); arvævsdannelsesperiode (uger).
Stadieinddeling af behandling
Akut fase:sårrensning, debridement, knoglerekonstruktion og genopretning af bevægelsesomfang
(1) Evaluer omfanget af bløddelsskade og relateret neurovaskulær skade
(2) Brug en stor mængde isotonisk væske til pulserende skylning på operationsstuen for at fjerne nekrotisk væv og fremmedlegemer.
(3) Debridement udføres hver 24.-48. time for at fjerne alle fremmedlegemer og nekrotisk væv fra såret, indtil såret kan lukkes eller helt dækkes. (4) Det åbne sår udvides på passende vis, det dybe væv eksponeres fuldt ud, og effektiv evaluering og debridement udføres.
(5) Den frie frakturende trækkes tilbage i såret; en lille deaktiveret cortex fjernes for at undersøge og rense knoglemarvshulrummet.
Rekonstruktion:håndtering af følgerne af traumer (forsinket sammensætning, manglende sammensætning, deformitet, infektion)
Rekonvalescens:Patientens psykologiske, sociale og erhvervsmæssige regression
Type af sårlukning og dækning
Tidlig sårlukning eller dækning (3~5 dage) kan opnå tilfredsstillende behandlingsresultater: (1) primær lukning
(2) forsinket lukning
(3) sekundær lukning
(4) transplantation af mellemtykke flap
(5) frivillig klap (tilstødende digital klap)
(6) vaskulær pedikellap (gastrocnemiuslap)
(7) fri klap (fig. 3)
Figur 3: Der vises ofte delvise billeder af frie transplantationer
Knogleskader
I. Brudlinjens retning
Tværgående: Belastningsmønster for et tværgående brud forårsaget af spænding
skråt: Belastningstilstand for et tryk på grund af en diagonal brud
Spiral: Belastningsmønster for et torsionsbrud på grund af et spiralbrud
II. Frakturer
Klassificering efter frakturer, frakturtyper osv. (fig. 4)
Komminuterede frakturer er frakturer med 3 eller flere levende knoglefragmenter, normalt som følge af en højenergiskade.
Patologisk fraktur frakturlinjefraktur opstår i området med knogleforringelse af den tidligere sygdom, herunder: primær knogletumor, knoglemetastaser, osteoporose, metabolisk knoglesygdom osv.
Ufuldstændige frakturer bryder ikke i separate knoglestykker
Segmentfrakturer med distale, midterste og proksimale frakturfragmenter. Det midterste segment påvirkes af blodforsyningen, normalt som følge af en højenergiskade, med bløddelsløsning fra knoglen, hvilket forårsager problemer med knogleheling.
Frakturer med knogledefekter, åbne frakturer med knoglefragmenter eller traumeinaktive frakturer, der skal fjernes, eller alvorlige komminuterede frakturer, der resulterer i knogledefekter.
Frakturer med sommerfugleknoglefragmenter ligner segmentfrakturer, idet de ikke involverer hele knoglens tværsnit og normalt er et resultat af bøjningsvold.
Stressfrakturer forårsages af gentagne belastninger og forekommer ofte i hælbenet og skinnebenet.
Avulsionsfrakturer forårsager et brud på knoglens indsættelsespunkt, når en sene eller et ledbånd strækkes.
Kompressionsfrakturer er frakturer, hvor knoglefragmenterne klemmes, normalt af aksiale belastninger.
Figur 4: Klassificering af frakturer
III. Faktorer der påvirker heling af frakturer
Biologiske faktorer: alder, metabolisk knoglesygdom, underliggende sygdom, funktionsniveau, ernæringsstatus, neurologisk funktion, vaskulær skade, hormoner, vækstfaktorer, helbredstilstand af bløddelskapsel, sterilitetsgrad (åben fraktur), rygning, medicinering, lokal patologi, traumatisk energiniveau, knogletype, grad af knogledefekt, mekaniske faktorer, grad af bløddels fæste til knogle, stabilitet, anatomisk struktur, niveau af traumatisk energi, grad af knogledefekt.
IV. Behandlingsmetoder
Ikke-kirurgisk behandling er indiceret til patienter med lavenergiskader, eller som er inoperable på grund af systemiske eller lokale faktorer.
Reduktion: træk langs lemmernes længdeakse, frakturseparation.
Bøjlefiksering i begge ender af bruddet igen: fiksering af den reducerede knogle gennem ekstern fiksering, inklusive trepunktsfikseringsteknik.
Traktion med kontinuerlig kompressionsfikseringsteknik til tubulær knogle: en reduktionsmetode, herunder hudtraktion og knogletraktion.
Kirurgisk behandling
(1) Ekstern fiksering er egnet til åbne frakturer, lukkede frakturer med alvorligt bløddelstraume og frakturer ledsaget af infektion (fig. 5)
Figur 5: Procedure for ekstern fiksering
(2) Intern fiksering kan anvendes til andre typer frakturer og følger AO-princippet (Tabel 1)
Tabel 1: Udvikling af AO i frakturbehandling
Interfrakturfragmenter kræver kompressionsfiksering, herunder statisk kompression (kompressionsskruer), dynamisk kompression (ikke-låsende intramedullære søm), skinneføring (glidning mellem det indre objekt og knogle) og brofiksering (internt materiale, der spænder over det findelte område).
(4) Indirekte reduktion:
Traktionsteknologien implementeres i det findelte frakturområde for at reducere fragmentet gennem spændingen i blødt væv, og trækkraften afledes fra den femorale traktionsanordning, den eksterne fiksator, AO-ledspændingsanordningen eller laminaåbneren.
V. Behandlingens stadieinddeling
Ifølge den biokemiske proces for frakturheling er den opdelt i fire faser (Tabel 2). Samtidig er behandlingen af frakturen, kombineret med den biokemiske proces, opdelt i tre faser, hvilket fremmer fuldførelsen af den biokemiske proces og helingen af frakturen (fig. 6).
Tabel 2: Livsforløb for frakturheling
Figur 6: Skematisk diagram over frakturheling hos mus
Inflammatorisk fase
Blødning fra brudstedet og det omgivende blødt væv danner et hæmatom, fibrovaskulært væv dannes ved den frakturerede ende, og osteoblaster og fibroblaster begynder at proliferere.
Nedetid
Den oprindelige callusrespons indtræffer inden for 2 uger, med dannelsen af et bruskskelet efterfulgt af dannelsen af en callus gennem endokondral ossifikation, og alle specifikke former for frakturheling er relateret til behandlingsmodaliteten.
Rekonstruktion
Under reparationsprocessen erstattes den dannede flettede knogle af lamellær knogle, og medullærhulen rekanaliseres for at markere færdiggørelsen af brudreparationen.
Komplikation
Forsinket heling manifesterer sig hovedsageligt ved, at bruddet ikke heler inden for den forventede tidsramme, men stadig har en vis biologisk aktivitet, og årsagerne til forsinket heling er forskellige, hvilket er relateret til de faktorer, der påvirker frakturheling.
Nonunion manifesterer sig som fraktur uden tegn på klinisk eller radiologisk heling, og de vigtigste erkendelser er:
(1) Atrofisk manglende heling på grund af manglende vaskularisering og manglende biologisk evne til heling, typisk manifesteret som stenose af den brækkede ende af knoglen og mangel på blodkar, og behandlingsprocessen kræver stimulering af lokal biologisk aktivitet (knogletransplantation eller knoglekortikal resektion og knogletransport).
(2) Hypertrofisk nonunion har transitionel vaskularisering og biologisk evne, men mangler mekanisk stabilitet, hvilket typisk manifesterer sig som overvækst af den brækkede ende af frakturen, og behandlingen skal øge den mekaniske stabilitet (knogleplade- og skruefiksering).
(3) Den dystrofiske nonunion har tilstrækkelig blodforsyning, men der er næsten ingen kallusdannelse, og frakturreduktionen skal udføres igen på grund af utilstrækkelig forskydning og reduktion af den brækkede ende af frakturen.
(4) Ved infektiøs manglende heling med kronisk infektion bør behandlingen først fjerne infektionsfokus og derefter fremme heling af frakturerne. Knogleinfektionsosteomyelitis er en sygdom, der rammer knogler og knogleinfektioner, som kan være direkte infektion i åbne sår eller patogen infektion via blodbårne ruter, og det er nødvendigt at identificere de inficerede mikroorganismer og patogener før behandling.
Komplekst regionalt smertesyndrom er karakteriseret ved smerter, hyperæstesi, allergier i ekstremiteter, uregelmæssig lokal blodgennemstrømning, svedtendens og ødem, herunder abnormiteter i det autonome nervesystem. Det opstår normalt efter traumer og operationer og opdages og behandles tidligt, om nødvendigt med sympatisk nerveblokade.
• Heterotop ossifikation (HO) er almindelig efter traumer eller operationer, og er mere almindelig i albue, hofte og lår, og orale bisfosfonater kan hæmme knoglemineralisering efter symptomatisk debut.
• Trykket i det periofysale kompartment stiger til et vist niveau, hvilket forringer den interne perfusion.
• Neurovaskulær skade har forskellige årsager til neurovaskulær skade på grund af forskellige anatomiske placeringer.
• Avaskulær nekrose forekommer i områder med utilstrækkelig blodforsyning, se specifikt skaden og den anatomiske placering osv., og der opstår irreversibel skade.
Opslagstidspunkt: 31. dec. 2024
