I løbet af de sidste par årtier er forekomsten af proksimale humerusfrakturer (PHF'er) steget med mere end 28 %, og operationsraten er steget med mere end 10 % hos patienter i alderen 65 år og ældre. Det er klart, at nedsat knogletæthed og øget antal fald er vigtige risikofaktorer i den stigende ældre befolkning. Selvom forskellige kirurgiske behandlinger er tilgængelige for at håndtere fordrevne eller ustabile PHF'er, er der ingen konsensus om den bedste kirurgiske tilgang til ældre. Udviklingen af vinkelstabiliseringsplader har givet en behandlingsmulighed til kirurgisk behandling af PHF, men den høje komplikationsrate på op til 40 % skal tages i betragtning. De hyppigst rapporterede er adduktionskollaps med skrueforskydning og avaskulær nekrose (AVN) af humerushovedet.
Anatomisk reduktion af bruddet, genoprettelse af humeralt moment og nøjagtig subkutan fiksering af skruen kan reducere sådanne komplikationer. Skruefiksering er ofte vanskelig at opnå på grund af den forringede knoglekvalitet af den proksimale humerus forårsaget af osteoporose. For at løse dette problem er styrkelse af knogle-skrue-grænsefladen med dårlig knoglekvalitet ved at påføre polymethylmethacrylat (PMMA) knoglecement omkring skruespidsen en ny tilgang til at forbedre fikseringsstyrken af implantatet.
Den aktuelle undersøgelse havde til formål at evaluere og analysere de radiografiske resultater af PHF'er behandlet med vinklede stabiliseringsplader og yderligere skruespidsforstørrelse hos patienter ældre end 60 år.
Ⅰ.Materiale og metode
I alt 49 patienter gennemgik vinkelstabiliseret plettering og yderligere cementforøgelse med skruer til PHF'er, og 24 patienter blev inkluderet i undersøgelsen baseret på inklusions- og eksklusionskriterierne.
Alle 24 PHF'er blev klassificeret ved hjælp af HGLS-klassifikationssystemet introduceret af Sukthankar og Hertel ved hjælp af præoperative CT-scanninger. Præoperative røntgenbilleder såvel som postoperative almindelige røntgenbilleder blev evalueret. Tilstrækkelig anatomisk reduktion af bruddet blev anset for opnået, når tuberositeten af humerushovedet blev re-reduceret og viste mindre end 5 mm mellemrum eller forskydning. Adduktionsdeformitet blev defineret som en hældning af humerushovedet i forhold til humerusskaftet på mindre end 125° og valgus deformitet blev defineret som mere end 145°.
Primær skruegennemtrængning blev defineret som skruespidsen, der penetrerede grænsen af medullær cortex i humerushovedet. Sekundær frakturforskydning blev defineret som en forskydning af den reducerede tuberøsitet på mere end 5 mm og/eller en ændring på mere end 15° i hældningsvinklen på hovedfragmentet på det opfølgende røntgenbillede sammenlignet med det intraoperative røntgenbillede.
Alle operationer blev udført via en deltopectoralis major tilgang. Brudreduktion og pladepositionering blev udført på en standard måde. Skrue-cementforstærkningsteknik brugte 0,5 ml cement til skruespidsforstørrelse.
Immobilisering blev udført postoperativt i en tilpasset armslynge til skulderen i 3 uger. Tidlig passiv og assisteret aktiv bevægelse med smertemodulering blev påbegyndt 2 dage postoperativt for at opnå fuld bevægelighed (ROM).
Ⅱ.Følge.
Resultater: Fireogtyve patienter blev inkluderet, med en medianalder på 77,5 år (interval, 62-96 år). Enogtyve var kvinder og tre var mænd. Fem 2-delte frakturer, 12 3-delte frakturer og syv 4-delte frakturer blev kirurgisk behandlet ved hjælp af vinklede stabiliseringsplader og yderligere skruecementforstærkning. Tre af de 24 frakturer var brud på humerushovedet. Anatomisk reduktion blev opnået hos 12 af de 24 patienter; fuldstændig reduktion af den mediale cortex blev opnået hos 15 af de 24 patienter (62,5%). 3 måneder efter operationen havde 20 af de 21 patienter (95,2%) opnået frakturforening, bortset fra 3 patienter, som havde behov for tidlig revisionsoperation.
En patient udviklede tidlig sekundær forskydning (posterior rotation af humerushovedfragmentet) 7 uger efter operationen. Revision blev udført med en omvendt total skulderarthroplastik 3 måneder efter operationen. Primær skruegennemtrængning på grund af lille intraartikulær cementlækage (uden større erosion af leddet) blev observeret hos 3 patienter (hvoraf 2 havde frakturer i humerushovedet) under postoperativ radiografisk opfølgning. Der blev påvist skruegennemtrængning i C-laget af vinkelstabiliseringspladen hos 2 patienter og i E-laget i et andet (fig. 3). 2 af disse 3 patienter udviklede efterfølgende avaskulær nekrose (AVN). Patienterne gennemgik revisionsoperation på grund af udviklingen af AVN (tabel 1, 2).
Ⅲ.Diskussion.
Den mest almindelige komplikation ved proksimale humerusfrakturer (PHF'er), udover udviklingen af avaskulær nekrose (AVN), er skrueforskydning med efterfølgende adduktionskollaps af humerushovedfragmentet. Denne undersøgelse viste, at cement-skrue-forøgelse resulterede i en foreningsrate på 95,2 % efter 3 måneder, sekundær forskydningsrate på 4,2 %, AVN-rate på 16,7 % og total revisionsrate på 16,7 %. Cementforøgelse af skruer resulterede i en sekundær forskydningshastighed på 4,2% uden nogen form for adduktionskollaps, hvilket er en lavere rate sammenlignet med de ca. 13,7-16% med konventionel vinklet pladefiksering. Vi anbefaler kraftigt, at der gøres en indsats for at opnå tilstrækkelig anatomisk reduktion, især af den mediale humerus cortex ved vinklet pladefiksering af PHF'er. Selvom der anvendes yderligere skruespidsforstørrelse, skal velkendte potentielle fejlkriterier tages i betragtning.
Den overordnede revisionsrate på 16,7 % ved brug af skruespidsforøgelse i denne undersøgelse er inden for det lavere område af tidligere offentliggjorte revisionsrater for traditionelle vinkelstabiliseringsplader i PHF'er, som har vist revisionsrater i den ældre befolkning på mellem 13 % og 28 %. Nej vent. Den prospektive, randomiserede, kontrollerede multicenterundersøgelse udført af Hengg et al. viste ikke fordelen ved cementskrueforstørrelse. Blandt i alt 65 patienter, der gennemførte 1-års opfølgning, opstod der mekanisk svigt hos 9 patienter og 3 i augmentationsgruppen. AVN blev observeret hos 2 patienter (10,3 %) og 2 patienter (5,6 %) i den ikke-forstærkede gruppe. Samlet set var der ingen signifikante forskelle i forekomsten af uønskede hændelser og kliniske resultater mellem de to grupper. Selvom disse undersøgelser fokuserede på kliniske og radiologiske resultater, evaluerede de ikke røntgenbilleder så detaljeret som denne undersøgelse. Samlet set svarede radiologisk detekterede komplikationer til dem i denne undersøgelse. Ingen af disse undersøgelser rapporterede intraartikulær cementlækage, bortset fra undersøgelsen af Hengg et al., som observerede denne uønskede hændelse hos én patient. I denne undersøgelse blev primær skruegennemtrængning observeret to gange på niveau C og én gang på niveau E, med efterfølgende intraartikulær cementlækage uden nogen klinisk relevans. Kontrastmateriale blev injiceret under fluoroskopisk kontrol, før cementforøgelse blev påført hver skrue. Forskellige røntgenbilleder ved forskellige armpositioner bør dog udføres og evalueres mere omhyggeligt for at udelukke enhver primær skruegennemtrængning før cementpåføring. Ydermere bør cementforstærkning af skruer på niveau C (skrue divergerende konfiguration) undgås på grund af den højere risiko for hovedskruegennemtrængning og efterfølgende cementlækage. Forstærkning af cementskruespidser anbefales ikke til patienter med brud på humerushovedet på grund af det høje potentiale for intraartikulær lækage observeret i dette brudmønster (observeret hos 2 patienter).
VI. Konklusion.
Ved behandling af PHF'er med vinkelstabiliserede plader ved hjælp af PMMA-cement er cementskruespidsforstørrelse en pålidelig kirurgisk teknik, der forbedrer fikseringen af implantatet til knoglen, hvilket resulterer i en lav sekundær forskydningsrate på 4,2% hos osteoporotiske patienter. Sammenlignet med den eksisterende litteratur blev en øget forekomst af avaskulær nekrose (AVN) primært observeret ved alvorlige frakturmønstre, og dette skal tages i betragtning. Før cementpåføring skal enhver intraartikulær cementlækage omhyggeligt udelukkes ved administration af kontrastmiddel. På grund af den høje risiko for intraartikulær cementlækage ved brud på humerushovedet, anbefaler vi ikke forstærkning af cementskruespidser ved dette brud.
Indlægstid: Aug-06-2024
