I løbet af de seneste årtier er forekomsten af proksimale humerusfrakturer (PHF'er) steget med mere end 28 %, og den kirurgiske rate er steget med mere end 10 % hos patienter på 65 år og derover. Nedsat knogletæthed og et øget antal fald er naturligvis væsentlige risikofaktorer i den stigende ældre befolkning. Selvom forskellige kirurgiske behandlinger er tilgængelige til at håndtere forskudte eller ustabile PHF'er, er der ingen konsensus om den bedste kirurgiske tilgang for ældre. Udviklingen af vinkelstabiliseringsplader har givet en behandlingsmulighed for kirurgisk behandling af PHF'er, men den høje komplikationsrate på op til 40 % skal tages i betragtning. De mest almindeligt rapporterede er adduktionskollaps med skruedislodgement og avaskulær nekrose (AVN) af humerushovedet.
Anatomisk reduktion af frakturen, genoprettelse af humerusmomentet og præcis subkutan fiksering af skruen kan reducere sådanne komplikationer. Skruefiksering er ofte vanskelig at opnå på grund af den kompromitterede knoglekvalitet i den proximale humerus forårsaget af osteoporose. For at løse dette problem er en ny tilgang til at forbedre implantatets fikseringsstyrke at styrke knogle-skrue-grænsefladen med dårlig knoglekvalitet ved at påføre polymethylmethacrylat (PMMA) knoglecement omkring skruespidsen.
Det aktuelle studie havde til formål at evaluere og analysere de radiografiske resultater af PHF'er behandlet med vinklede stabiliseringsplader og yderligere skruespidsforstørrelse hos patienter over 60 år.
Ⅰ.Materiale og metode
I alt 49 patienter gennemgik vinkelstabiliseret plating og yderligere cementforstærkning med skruer til PHF'er, og 24 patienter blev inkluderet i studiet baseret på inklusions- og eksklusionskriterierne.
Alle 24 PHF'er blev klassificeret ved hjælp af HGLS-klassifikationssystemet, der blev introduceret af Sukthankar og Hertel, ved hjælp af præoperative CT-scanninger. Præoperative røntgenbilleder såvel som postoperative rene røntgenbilleder blev evalueret. Tilstrækkelig anatomisk reduktion af frakturen blev betragtet som opnået, når tuberøsiteten af humerushovedet var reduceret igen og viste mindre end 5 mm gap eller forskydning. Adduktionsdeformitet blev defineret som en hældning af humerushovedet i forhold til humerusskaftet på mindre end 125°, og valgusdeformitet blev defineret som mere end 145°.
Primær skruepenetration blev defineret som skruespidsens penetration af kanten af medullærcortex i humerushovedet. Sekundær frakturforskydning blev defineret som en forskydning af den reducerede tuberøsitet på mere end 5 mm og/eller en ændring på mere end 15° i hældningsvinklen på hovedfragmentet på opfølgende røntgenbillede sammenlignet med det intraoperative røntgenbillede.
Alle operationer blev udført via en deltopectoralis major-tilgang. Frakturreduktion og pladeplacering blev udført på standardmåde. Skruecement-augmenteringsteknikken anvendte 0,5 ml cement til skruespidsaugmentation.
Immobilisering blev udført postoperativt i en specialfremstillet armslynge til skulderen i 3 uger. Tidlig passiv og assisteret aktiv bevægelse med smertemodulering blev påbegyndt 2 dage postoperativt for at opnå fuld bevægelsesomfang (ROM).
II.Følge.
Resultater: Fireogtyve patienter blev inkluderet med en medianalder på 77,5 år (spændvidde, 62-96 år). Enogtyve var kvinder og tre var mænd. Fem 2-delte frakturer, 12 3-delte frakturer og syv 4-delte frakturer blev kirurgisk behandlet ved hjælp af vinklede stabiliseringsplader og yderligere skruecementforstærkning. Tre af de 24 frakturer var humerushovedfrakturer. Anatomisk reduktion blev opnået hos 12 af de 24 patienter; fuldstændig reduktion af mediale cortex blev opnået hos 15 af de 24 patienter (62,5%). 3 måneder efter operationen havde 20 af de 21 patienter (95,2%) opnået frakturheling, bortset fra 3 patienter, der krævede tidlig revisionskirurgi.
Én patient udviklede tidlig sekundær displacering (posterior rotation af humerushovedfragmentet) 7 uger efter operationen. Revision blev udført med en omvendt total skulderalloplastik 3 måneder efter operationen. Primær skruepenetration på grund af lille intraartikulær cementlækage (uden større erosion af leddet) blev observeret hos 3 patienter (hvoraf 2 havde humerushovedfrakturer) under postoperativ radiografisk opfølgning. Skruepenetration blev påvist i C-laget af vinkelstabiliseringspladen hos 2 patienter og i E-laget hos en anden (fig. 3). 2 af disse 3 patienter udviklede efterfølgende avaskulær nekrose (AVN). Patienterne gennemgik revisionskirurgi på grund af udviklingen af AVN (tabel 1, 2).
Ⅲ.Diskussion.
Den mest almindelige komplikation ved proksimale humerusfrakturer (PHF'er), udover udvikling af avaskulær nekrose (AVN), er skruedislodgement med efterfølgende adduktionskollaps af humerushovedfragmentet. Denne undersøgelse viste, at cementskrueaugmentation resulterede i en unionsrate på 95,2% efter 3 måneder, en sekundær dislodationsrate på 4,2%, en AVN-rate på 16,7% og en total revisionsrate på 16,7%. Cementaugmentation af skruer resulterede i en sekundær dislodationsrate på 4,2% uden adduktionskollaps, hvilket er en lavere rate sammenlignet med de cirka 13,7-16% ved konventionel vinklet pladefiksering. Vi anbefaler kraftigt, at der gøres en indsats for at opnå tilstrækkelig anatomisk reduktion, især af den mediale humeruscortex ved vinklet pladefiksering af PHF'er. Selv hvis yderligere skruespidsaugmentation anvendes, skal velkendte potentielle fejlkriterier tages i betragtning.
Den samlede revisionsrate på 16,7 % ved brug af skruespidsforstørrelse i dette studie ligger inden for det lavere interval af tidligere offentliggjorte revisionsrater for traditionelle vinkelstabiliseringsplader i PHF'er, som har vist revisionsrater i den ældre befolkning fra 13 % til 28 %. Ingen ventetid. Det prospektive, randomiserede, kontrollerede multicenterstudie udført af Hengg et al. viste ikke fordelen ved cementskrueforstørrelse. Blandt i alt 65 patienter, der gennemførte 1-års opfølgning, forekom mekanisk svigt hos 9 patienter og 3 i forstørrelsesgruppen. AVN blev observeret hos 2 patienter (10,3 %) og hos 2 patienter (5,6 %) i den ikke-forstærkede gruppe. Samlet set var der ingen signifikante forskelle i forekomsten af bivirkninger og kliniske resultater mellem de to grupper. Selvom disse studier fokuserede på kliniske og radiologiske resultater, evaluerede de ikke røntgenbilleder så detaljeret som dette studie. Samlet set var de radiologisk detekterede komplikationer de samme som i dette studie. Ingen af disse studier rapporterede intraartikulær cementlækage, bortset fra studiet af Hengg et al., som observerede denne bivirkning hos én patient. I den foreliggende undersøgelse blev primær skruepenetration observeret to gange på niveau C og én gang på niveau E, med efterfølgende intraartikulær cementlækage uden klinisk relevans. Kontrastmateriale blev injiceret under fluoroskopisk kontrol, før cementaugmentation blev påført hver skrue. Imidlertid bør forskellige radiografiske billeder fra forskellige armpositioner udføres og evalueres mere omhyggeligt for at udelukke enhver primær skruepenetration før cementpåføring. Desuden bør cementforstærkning af skruer på niveau C (skruedivergent konfiguration) undgås på grund af den højere risiko for hovedskruepenetration og efterfølgende cementlækage. Cementskruespidsaugmentation anbefales ikke til patienter med humerushovedfrakturer på grund af det høje potentiale for intraartikulær lækage observeret i dette frakturmønster (observeret hos 2 patienter).
VI. Konklusion.
Ved behandling af PHF'er med vinkelstabiliserede plader ved brug af PMMA-cement er cementskruespidsaugmentation en pålidelig kirurgisk teknik, der forbedrer implantatets fiksering til knoglen, hvilket resulterer i en lav sekundær forskydningsrate på 4,2% hos osteoporotiske patienter. Sammenlignet med den eksisterende litteratur blev der observeret en øget forekomst af avaskulær nekrose (AVN) primært i alvorlige frakturmønstre, og dette skal tages i betragtning. Før cementpåføring skal enhver intraartikulær cementlækage omhyggeligt udelukkes ved administration af kontrastmiddel. På grund af den høje risiko for intraartikulær cementlækage ved humerushovedfrakturer anbefaler vi ikke cementskruespidsaugmentation ved denne fraktur.
Opslagstidspunkt: 6. august 2024
