Navikulær malunion forekommer i ca. 5-15 % af alle akutte frakturer af navikulær knogle, med navikulær nekrose hos ca. 3 %. Risikofaktorer for navikulær malunion omfatter manglende eller forsinket diagnose, proksimal nærhed af frakturlinjen, forskydning større end 1 mm og fraktur med karpal ustabilitet. Hvis den ikke behandles, er navicular osteochondral nonunion ofte forbundet med traumatisk arthritis, også kendt som navicular osteochondral nonunion med kollapsende slidgigt.
Knogletransplantation med eller uden en vaskulariseret flap kan bruges til at behandle navikulær osteochondral nonunion. For patienter med osteonekrose af den proksimale pol af navikulær knogle er resultaterne af knogletransplantation uden en karspids imidlertid utilfredsstillende, og knoglehelingshastigheden er kun 40%-67%. I modsætning hertil kan helingshastigheden for knogletransplantater med vaskulariserede flapper være så høj som 88 %-91 %. De vigtigste vaskulariserede knogleflapper i klinisk praksis omfatter 1,2-ICSRA-spids distal radiusflap, knogletransplantat + vaskulært bundtimplantat, palmar radiusflap, fri iliaca knogleflap med vaskulariseret spids og medial femoral condylar knogleflap (MFC VBG), osv. Resultaterne af knogletransplantation med vaskulariseret spids er tilfredsstillende. Den frie MFC VBG har vist sig at være effektiv til behandling af navikulære frakturer med metacarpal kollaps, og MFC VBG bruger den artikulære gren af den nedadgående knæarterie som den trofiske hovedgren. Sammenlignet med andre klapper giver MFC VBG tilstrækkelig strukturel støtte til at genoprette den normale form af navikulær knogle, især ved navicular fraktur osteochondrose med bøjet rygdeformitet (Figur 1). Ved behandling af navikulær osteochondral osteonekrose med progressiv karpalkollaps er den 1,2-ICSRA-spidsede distale radiusflap blevet rapporteret at have en knoglehelingshastighed på kun 40 %, hvorimod MFC VBG har en knoglehelingshastighed på 100 %.
Figur 1. Fraktur af navikulær knogle med en "bøjet tilbage" deformitet, CT viser frakturblokken mellem navicular knoglerne i en vinkel på ca. 90°.
Præoperativ forberedelse
Efter den fysiske undersøgelse af det berørte håndled skal der udføres billeddiagnostiske undersøgelser for at vurdere graden af håndledskollaps. Almindelige røntgenbilleder er nyttige til at bekræfte placeringen af bruddet, graden af forskydning og tilstedeværelsen af resorption eller sklerose af den brækkede ende. Posteriore anteriorbilleder bruges til at vurdere for håndledskollaps, dorsal ustabilitet af håndleddet (DISI) ved brug af et modificeret håndledshøjdeforhold (højde/bredde) på ≤1,52 eller en radial lunatvinkel på mere end 15°. MR eller CT kan hjælpe med at diagnosticere fejljustering af navikulær knogle eller osteonekrose. Laterale røntgenbilleder eller skrå sagittal CT af navikulær knogle med en navicular vinkel >45° tyder på afkortning af navicular knogle, som er kendt som "bowed back deformity".MRI T1, T2 lavt signal tyder på nekrose af navicular knogle, men MR har ingen åbenlys betydning for bestemmelse af bruddets heling.
Indikationer og kontraindikationer:
Navikulær osteochondral nonunion med bøjet rygdeformitet og DISI; MR viser iskæmisk nekrose af navicular knogle, intraoperativ løsning af tourniquet og observation af fraktur brækket ende af navicular knogle er stadig hvid sclerotisk knogle; svigt af den indledende kileknogletransplantation eller skrue intern fiksering kræver en stor VGB strukturel knogletransplantation (~1cm3). præoperative eller intraoperative fund af slidgigt i det radiale karpalled; hvis der er opstået signifikant navikulær malunion med kollapsende slidgigt, kan det være nødvendigt med håndledsdenervering, navikulær osteotomi, firkantet fusion, proksimal karpalosteotomi, total karpalfusion osv.; navikulær malunion, proksimal nekrose, men med normal navikulær knoglemorfologi (f.eks. ikke-forskudt navikulær fraktur med dårlig blodforsyning til den proksimale pol); afkortning af navikulær malunion uden osteonekrose. (1,2-ICSRA kan bruges som erstatning for en distal radiusklap).
Anvendt anatomi
MFC VBG forsynes af et antal små interossøse trofoblastiske kar (gennemsnit 30, 20-50), hvor den mest rigelige blodforsyning er posteriort inferior i forhold til den mediale femorale kondyl (gennemsnit 6,4), efterfulgt af anteriorly superior (gennemsnit 4,9) ( Fig. 2). Disse trofoblastiske kar blev hovedsageligt forsynet af arteria descending geniculate (DGA) og/eller superior medial geniculate arterie (SMGA), som er en gren af den overfladiske femorale arterie, der også giver anledning til artikulære, muskulocutane og/eller saphenøse nervegrene . DGA stammede fra den overfladiske lårbensarterie proksimalt i forhold til den mediale eminens af den mediale malleolus eller i en afstand på 13,7 cm proksimalt til den artikulære overflade (10,5-17,5 cm), og stabiliteten af forgreningen var 89 % i de kadaveriske prøver. (Figur 3). DGA stammer fra den overfladiske lårbensarterie ved 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalt i forhold til den mediale malleolusfissur eller proksimalt i forhold til den artikulære overflade, med en kadaverisk prøve, der viser 100 % forgreningsstabilitet og en diameter på ca. 0,78 mm. Derfor er enten DGA eller SMGA acceptabel, selvom førstnævnte er mere egnet til tibiae på grund af karrets længde og diameter.
Fig. 2. Fire-kvadrantfordeling af MFC-trofoblastkar langs den vandrette linie mellem semitendinosus og det mediale kollaterale ligament A, linie af den større trochanter B, linie af den overordnede pol af patella C, linie af den forreste menisk D.
Figur 3. MFC vaskulær anatomi: (A) Ekstraossøse grene og MFC trofoblastisk vaskulær anatomi, (B) Afstand af vaskulær oprindelse fra ledlinjen
Kirurgisk adgang
Patienten placeres under generel anæstesi i liggende stilling, med det berørte lem placeret på håndoperationsbordet. Generelt tages donorknogleklappen fra den ipsilaterale mediale lårbenskondyl, så patienten kan bevæge sig med krykker efter operationen. Det kontralaterale knæ kan også vælges, hvis der er en historie med tidligere traumer eller operation på samme side af knæet. Knæet bøjes, og hoften roteres udvendigt, og der lægges tourniquet på både over- og underekstremiteterne. Den kirurgiske tilgang var den udvidede Russe-tilgang, hvor snittet startede 8 cm proksimalt i forhold til den tværgående karpaltunnel og strækker sig distalt fra den radiale kant af den radiale flexor carpi radialis senen og derefter foldes ved den tværgående karpaltunnel mod bunden af tommelfingeren , der ender på niveau med den større trochanter. Den radiale longissimus-senes seneskede skæres ind, og senen trækkes ulnart, og navikulærknoglen blotlægges ved skarp dissektion langs de radiale lunate og radiale navikulære hovedligamenter, med omhyggelig adskillelse af det perifere bløde væv i navikulærknoglen for at tillade yderligere eksponering af navikulær knogle (figur 4). Bekræft området for manglende forening, kvaliteten af ledbrusken og graden af iskæmi i navikulær knogle. Efter at have løsnet tourniquet, observer den proksimale pol af navikulær knogle for punktformig blødning for at afgøre, om der er iskæmisk nekrose. Hvis den navikulære nekrose ikke er forbundet med radial karpal eller intercarpal arthritis, kan MFC VGB anvendes.
Figur 4. Navikulær kirurgisk tilgang: (A) Snittet starter 8 cm proksimalt i forhold til den tværgående karpaltunnel og forlænger radialkanten af radial flexor carpi radialis senen til den distale del af snittet, som er foldet mod bunden af tommelfingeren. ved den tværgående karpaltunnel. (B) Den radiale longissimus-senes seneskede snittes, og senen trækkes ulnart, og navikulærknoglen blotlægges ved skarp dissektion langs de radiale lunate og radiale navikulære hovedligamenter. (C) Identificer området af den navikulære ossøse diskontinuitet.
Et 15-20 cm langt snit laves proksimalt i forhold til knæledslinjen langs den bageste kant af den mediale lårbensmuskel, og musklen trækkes tilbage fortil for at blotlægge MFC-blodforsyningen (fig. 5). MFC-blodforsyningen leveres generelt ved de artikulære grene af DGA og SMGA, som normalt tager den større ledgren af DGA og den tilsvarende ledsagende vene. Den vaskulære pedikel frigøres proksimalt, idet man sørger for at beskytte periosteum og de trofoblastiske kar på knogleoverfladen.
Figur 5. Kirurgisk adgang til MFC'en: (A) Et 15-20 cm langt snit laves proksimalt langs den bageste kant af den mediale lårbensmuskel fra knæleddets linje. (B) Musklen trækkes fremad for at blotlægge MFC-blodforsyningen.。
Forberedelse af navikulær knogle
Den navikulære DISI-deformitet skal korrigeres, og området af det osteochondrale knogletransplantat skal forberedes før implantation ved at bøje håndleddet under fluoroskopi for at genoprette en normal radial lunatvinkel (Figur 6). En Kirschner-stift på 0,0625 fod (ca. 1,5 mm) bores perkutant fra dorsal til metacarpal for at fiksere det radiale lunate led, og det navikulære malunionsgab blotlægges, når håndleddet rettes ud. Frakturrummet blev renset for blødt væv og yderligere støttet op med en pladespreder. En lille frem- og tilbagegående sav bruges til at udflade knoglen og sikre, at implantatklappen minder mere om en rektangulær struktur end en kile, hvilket kræver, at navikulærspalten håndteres med et bredere mellemrum på håndfladesiden end på rygsiden. Efter åbning af mellemrummet måles defekten i tre dimensioner for at bestemme omfanget af knogletransplantatet, som normalt er 10-12 mm langt på alle sider af transplantatet.
Figur 6. Korrektion af den bøjede rygdeformitet af navikulæren med fluoroskopisk fleksion af håndleddet for at genoprette normal radial-månejustering. En Kirschner-stift på 0,0625 fod (ca. 1,5 mm) bores perkutant fra dorsal til metacarpal for at fiksere det radiale lunate led, blotlægge det navikulære malunionsgab og genoprette den normale højde af navikulær knogle, når håndleddet rettes ud, med størrelsen på hullet, der forudsiger størrelsen af klappen, der skal opsnappes.
Osteotomi
Det vaskulariserede område af den mediale femorale kondyl vælges som området for knogleekstraktion, og området for knogleekstraktion er tilstrækkeligt markeret. Pas på ikke at skade det mediale kollaterale ligament. Bughinden skæres ind, og en rektangulær knogleklap af den passende størrelse til den ønskede klap skæres med en frem- og tilbagegående sav, med en anden knogleblok skåret 45° langs den ene side for at sikre klappens integritet (fig. 7). 7). Man skal passe på ikke at adskille bughinden, kortikal knogle og spongeknogle i flappen. Den underekstremitets-turniquet skal frigives for at observere blodgennemstrømningen gennem flappen, og den vaskulære pedikel skal frigøres proksimalt i mindst 6 cm for at muliggøre efterfølgende vaskulær anastomose. Om nødvendigt kan en lille mængde spongiös knogle fortsættes i lårbenskondylen. Den femorale kondyldefekt udfyldes med en knogletransplantaterstatning, og snittet drænes og lukkes lag for lag.
Figur 7. Fjernelse af MFC-knogleflap. (A) Det osteotomiområde, der er tilstrækkeligt til at udfylde navikulærrummet, er markeret, periosteum skæres ind, og en rektangulær knogleklap af passende størrelse til den ønskede flap skæres med en frem- og tilbagegående sav. (B) Et andet stykke knogle skæres langs den ene side ved 45° for at sikre flappens integritet.
Flapimplantation og fiksering
Knogleklappen trimmes til den passende form, idet man skal passe på ikke at komprimere den vaskulære pedikel eller strippe periosteum. Klappen implanteres forsigtigt i området med navikulær knogledefekt, undgår slag, og fastgøres med hule navikulære skruer. Der blev sørget for at sikre, at håndfladekanten af den implanterede knogleblok flugtede med håndflademarginen af navikulær knogle, eller at den var let forsænket for at undgå stød. Fluoroskopi blev udført for at bekræfte navikulær knoglemorfologi, kraftlinje og skrueposition. Anastomoser den vaskulære flap-arterie til den radiale arterie ende til side og den venøse spids til den radiale arterie ledsagende vene ende til ende (Figur 8). Ledkapslen repareres, men den vaskulære pedikel undgås.
Figur 8. Knogleklapimplantation, fiksering og vaskulær anastomose. Knogleklappen implanteres forsigtigt i området med navikulær knogledefekt og fikseres med hule navikulære skruer eller Kirschner-stifter. Man sørger for, at den metacarpale margin af den implanterede knogleblok flugter med den metacarpale margin af den navikulære knogle eller er let nedtrykt for at undgå impingement. Anastomose af den vaskulære flap-arterie til den radiale arterie blev udført ende til ende, og venespidsen til den radiale arterie ledsagende vene blev udført ende til ende.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg per dag (i 1 måned), postoperativ vægtbæring af det berørte lem er tilladt, knæbremsning kan reducere patientens ubehag, afhængig af patientens evne til at bevæge sig på det rigtige tidspunkt. Kontralateral støtte af en enkelt krykke kan reducere smerte, men langvarig støtte af krykker er ikke nødvendig. Stingene blev fjernet 2 uger efter operationen, og muenster eller lange arm til tommelfinger-gips blev holdt på plads i 3 uger. Derefter bruges den korte arm til tommelfinger-gips indtil bruddet heler. Der tages røntgenbilleder med 3-6 ugers mellemrum, og frakturheling bekræftes ved CT. Bagefter bør aktive og passive fleksions- og ekstensionsaktiviteter startes gradvist, og intensiteten og hyppigheden af træningen bør øges gradvist.
Store komplikationer
De vigtigste komplikationer af knæleddet omfatter knæsmerter eller nerveskade. Knæsmerter opstod hovedsageligt inden for 6 uger efter operationen, og der blev ikke fundet sensorisk tab eller smertefuldt neurom på grund af saphenøs nerveskade. De vigtigste håndledskomplikationer omfattede refraktær knogleforstyrrelse, smerter, ledstivhed, svaghed, progressiv slidgigt i det radiale håndled eller interkarpale knogler, og risikoen for periosteal heterotopisk ossifikation er også blevet rapporteret.
Gratis medial lårbenskondyl vaskulariseret knogletransplantation til scaphoid-nonunioner med proksimal polavaskulær nekrose og karpalkollaps
Indlægstid: 28. maj 2024
