Navikulær malunion forekommer i ca. 5-15% af alle akutte brud i den navikulære knogle, med navikulær nekrose, der forekommer i ca. 3%. Risikofaktorer for Navicular Malunion inkluderer ubesvaret eller forsinket diagnose, proximal nærhed af brudlinjen, forskydning større end 1 mM og brud med karpal ustabilitet. Hvis den ikke behandles, er navikulær osteochondral nonunion ofte forbundet med traumatisk arthritis, også kendt som Navicular Osteochondral nonunion med sammenbrudt slidgigt.
Knogletransplantation med eller uden en vaskulariseret klap kan bruges til behandling af navikulær osteochondral nonunion. For patienter med osteonecrose af den proksimale pol i den navikulære knogle er resultaterne af knogletransplantation uden en vaskulær spids imidlertid utilfredsstillende, og knoglerens helingshastighed er kun 40%-67%. I modsætning hertil kan helingshastigheden for knogletransplantater med vaskulariserede klapper være så høje som 88%-91%. De vigtigste vaskulariserede knogleklapper i klinisk praksis inkluderer 1,2-ICSRA-TIPPED DISTAL RADIUS-klap, knogletransplantat + vaskulær bundtimplantat, Palmar-radius-klap, fri iliac knogleklap med vaskulariseret spids og medial femoral kondylær knogleklap (MFC VBG) osv. Resultaterne af knoglertransping med vaskulariseret spids er tilfredsstillende. Den frie MFC VBG har vist sig at være effektiv til behandling af navikulære frakturer med metacarpal sammenbrud, og MFC VBG bruger den artikulære gren af den faldende knæarterie som den vigtigste trofiske gren. Sammenlignet med andre klapper tilvejebringer MFC VBG tilstrækkelig strukturel understøttelse til at gendanne den normale form af den navikulære knogle, især i navikulær brud, osteokondrose med bøjet tilbage deformitet (figur 1). Ved behandling af navikulær osteochondral osteonecrosis med progressiv karpalt kollaps er det rapporteret, at 1,2-ICSRA-tippet distal radiusflap har en knoglerhelingshastighed på kun 40%, mens MFC VBG har en knoglerhelingshastighed på 100%.
Figur 1. Fraktur af den navikulære knogle med en "bøjet tilbage" deformitet, CT viser brudblokken mellem de navikulære knogler i en vinkel på cirka 90 °.
Preoperativ forberedelse
Efter den fysiske undersøgelse af det berørte håndled skal billeddannelsesundersøgelser udføres for at vurdere graden af håndledskollaps. Almindelige røntgenbilleder er nyttige til at bekræfte placeringen af bruddet, graden af forskydning og tilstedeværelsen af resorption eller sklerose i den ødelagte ende. Posterior anteriore billeder bruges til at vurdere for håndledskollaps, ryginstabilitet af håndleddet (DISI) ved anvendelse af et modificeret håndledshøjdeforhold (højde/bredde) på ≤1,52 eller en radial lunatvinkel på mere end 15 °. MR eller CT kan hjælpe med at diagnosticere malaligning af den navikulære knogle eller osteonecrose. Laterale røntgenbilleder eller skrå sagittal CT af den navikulære knogle med en navikulær vinkel> 45 ° antyder forkortelse af den navikulære knogle, der er kendt som "bøjet tilbage deformitet". MRI T1, T2 Lav signal antyder nekrose af navikulær knoglen, men MR har ingen åbenlyst betydning ved at bestemme helingen af frakturen.
Indikationer og kontraindikationer:
Navikulær osteochondral nonunion med bøjet tilbage deformitet og DISI; MR -shows iskæmisk nekrose af den navikulære knogle, intraoperativ løsnelse af turneringen og observation af bruddet brudt ende af den navikulære knogle er stadig hvid sklerotisk knogle; Svigt i den indledende kileben podning eller skrue intern fiksering kræver en stor VGB -strukturel knogletransplantation (＞ 1 cm3). præoperative eller intraoperative fund af slidgigt i det radiale karpale led; Hvis der er forekommet signifikant Navicular Malunion med sammenbrudt slidgigt, er der forekommet håndledsnorvering, navikulær osteotomi, quadrangular fusion, proximal karpal osteotomi, total karpalfusion osv., Navicular Malunion, proksimal nekrose, men med normal navikulær knoglemorfologi (f.eks. Ikke-forskudt navikulær brud med dårlig blodforsyning til den proksimale pol); Forkortelse af navikulær malunion uden osteonecrosis. (1,2-ICSRA kan bruges som erstatning for en distal radiusflap).
Anvendt anatomi
MFC VBG leveres af et antal små interosseøse trophoblastiske kar (gennemsnit 30, 20-50), hvor den mest rigelige blodforsyning er posteriort ringere end den mediale lårbens kondyle (gennemsnit 6,4), efterfulgt af anteriort overlegen (gennemsnit 4,9) (fig. 2). Disse trophoblastiske kar blev hovedsageligt leveret af den faldende genikulære arterie (DGA) og/eller den overlegne mediale genikulære arterie (SMGA), som er en gren af de overfladiske lårarterie, der også giver anledning til artikulær, muskulokutan og/eller saphenøs nervegrener. DGA stammede fra den overfladiske lårbensarterie proximal til den mediale fremtrædelse af den mediale malleolus eller i en afstand af 13,7 cm proximal til den artikulære overflade (10,5-17,5 cm), og stabiliteten af forgreningen var 89% i de cadaveriske prøver (figur 3). DGA stammer fra den overfladiske lårbensarterie ved 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal til den mediale malleolus-spaltning eller proximal til den artikulære overflade, med et cadaverisk prøve, der viser 100% forgreningsstabilitet og en diameter på ca. 0,78 mm. Derfor er enten DGA eller SMGA acceptabel, selvom førstnævnte er mere velegnet til tibiae på grund af karets længde og diameter.
Fig. 2. Fire-kvadrantfordeling af MFC-trophoblast-fartøjer langs den vandrette linje mellem semitendinosus og det mediale kollaterale ligament A, linje af den større trochanter B, linje af den overlegne pol af Patella C, linje af det forreste menisk menisk D.
Figur 3. MFC Vaskulær anatomi: (a) ekstraosseous grene og MFC trophoblastisk vaskulær anatomi, (b) Afstand af vaskulær oprindelse fra ledlinjen
Kirurgisk adgang
Patienten er placeret under generel anæstesi i liggende position, med den berørte lem placeret på håndkirurgibordet. Generelt er donorbenklappen taget fra den ipsilaterale mediale lårbens kondyle, så patienten kan bevæge sig med krykker efter operationen. Det kontralaterale knæ kan også vælges, hvis der er en historie med tidligere traumer eller kirurgi på samme side af knæet. Knæet er bøjet, og hoften drejes eksternt, og turneringer påføres både de øvre og nedre ekstremiteter. Den kirurgiske tilgang var den udvidede Russe -fremgangsmåde, hvor snittet startede 8 cm proximal til den tværgående karpaltunnel og strækker sig distalt fra den radiale kant af den radiale flexor carpi radialis sene og foldede derefter ved den tværgående karpaltunnel mod bunden af tommelfingeren, der slutter på niveauet for den større trokant. Senenskede på den radiale longissimus -sen er skåret, og senen trækkes ulnart, og den navikulære knogle udsættes ved skarp dissektion langs den radiale lunat og radiale navikulære hovedblementer, med omhyggelig adskillelse af det perifere bløde væv i den navikulære knogle for at muliggøre yderligere eksponering af den navikulære knogle (figur 4). Bekræft området med nonunion, kvaliteten af ledbrusk og graden af iskæmi af den navikulære knogle. Efter at have løsnet turneringen skal du observere den proksimale pol af den navikulære knogle til punktering af blødning for at bestemme, om der er iskæmisk nekrose. Hvis den navikulære nekrose ikke er forbundet med radial karpal- eller interkarpal arthritis, kan MFC VGB anvendes.
Figur 4. Navikulær kirurgisk tilgang: (a) Snittet starter 8 cm proximal til den tværgående karpaltunnel og strækker sig den radiale kant af den radiale flexor karpi radialis -sen til den distale del af snittet, der er foldet mod bunden af tommelfingeren ved den tværgående karpale tunnel. (B) Senehylden på den radiale longissimus -sen er skåret, og senen trækkes ulnart, og den navikulære knogle udsættes ved skarp dissektion langs det radiale lunat og det radiale navikulære hovedbånd. (C) Identificer området for den navikulære osseous diskontinuitet.
Et 15-20 cm langt snit foretages proksimalt til knæledslinjen langs den bageste kant af den mediale lårmuskel, og musklerne trækkes anteriort tilbage for at udsætte MFC-blodforsyningen (fig. 5). MFC-blodforsyningen leveres generelt af de artikulære grene i DGA og SMGA, normalt tager det store Joint-gren af den tilsvarende ledsagende år. Den vaskulære pedikel frigøres proximalt og sørger for at beskytte periosteum og de trophoblastiske kar på den benede overflade.
Figur 5. Kirurgisk adgang til MFC: (a) Et 15-20 cm langt snit foretages proximalt langs den bageste kant af den mediale lårmuskel fra knæleddet. (B) Muskelen trækkes anteriort tilbage for at udsætte MFC -blodforsyningen .。
Forberedelse af den navikulære knogle
Navikulær DISI -deformitet skal korrigeres, og området med den osteochondrale knogletransplantat, der er fremstillet inden implantation ved at bøje håndleddet under fluoroskopi for at gendanne en normal radial lunatvinkel (figur 6). En 0,0625-fods (ca. 1,5 mm) Kirschner-pin bores perkutant fra ryg til metacarpal for at fikse det radiale lunatled, og det navikulære malunion-hul udsættes for, når håndleddet er rettet. Frakturrummet blev ryddet for blødt væv og yderligere opstillet med en pladespreder. En lille frem- og tilbagegående sav bruges til at flade knoglen og sikre, at implantatsklappen ligner mere af en rektangulær struktur end en kile, hvilket kræver, at det navikulære kløft håndteres med et bredere hul på Palmar -siden end på rygsiden. Efter åbning af kløften måles defekten i tre dimensioner for at bestemme omfanget af knogletransplantatet, som normalt er 10-12 mm i længden på alle sider af transplantatet.
Figur 6. Korrektion af den bøjede rygdeformitet af navikularen med fluoroskopisk flexion af håndleddet for at gendanne normal radial-lunar justering. En 0,0625-fods (ca. 1,5 mm) Kirschner-pin bores perkutant fra ryg til metacarpal for at fikse det radiale lunatled, hvilket udsætter, at navikulær malunionsgap og gendannelse af den normale højde af den navikulære knogle, når armbåndet er rettet, med størrelsen af kløften, der forudsiger størrelsen af den flap, der skal være, skal opfære.
Osteotomi
Det vaskulariserede område af den mediale lårbens kondyle vælges som området med knogleekstraktion, og området med knoglekstraktion er tilstrækkeligt markeret. Vær forsigtig med ikke at skade det mediale sikkerheds ledbånd. Periosteum er skåret, og en rektangulær knogleklap af den passende størrelse til den ønskede klap skæres med en frem- og tilbagegående sav, med en anden knogleblok skåret ved 45 ° langs den ene side for at sikre, at klappens integritet (fig. 7). 7). Der skal udvises omhu for ikke at adskille periosteum, kortikalt knogle og cancellous knogler på klaffen. Turneringen i den nedre ekstremitet skal frigøres for at observere blodgennemstrømningen gennem klaffen, og den vaskulære pedikel skal frigøres proximalt i mindst 6 cm for at muliggøre efterfølgende vaskulær anastomose. Om nødvendigt kan en lille mængde cancelløs knogle fortsættes i lårbens kondyle. Femoral condylar defekt er fyldt med en knogletransplantatstat, og snittet er drænet og lukket lag for lag.
Figur 7. MFC knogleklapfjernelse. (A) Osteotomyområdet, der er tilstrækkeligt til at fylde det navikulære rum, er markeret, periosteum er skåret, og en rektangulær knogleklap af den passende størrelse til den ønskede klap skæres med en frem- og tilbagegående sav. (B) Et andet stykke knogler skæres langs den ene side ved 45 ° for at sikre, at klappens integritet.
Klapimplantation og fiksering
Knoglappen er trimmet til den passende form og passe på ikke at komprimere den vaskulære pedikel eller stribe periosteum. Klappen implanteres forsigtigt i området med den navikulære knogledefekt, undgår perkussion og fikseret med hule flåde skruer. Der blev taget omhu for at sikre, at palmarmargenen for den implanterede knogleblok blev skyllet med Palmar -marginen på den navikulære knogle, eller at den var lidt deprimeret for at undgå påvirkning. Fluoroskopi blev udført for at bekræfte navikulær knoglemorfologi, kraft af kraft og skrueposition. Anastomose Den vaskulære klaparterie til den radiale arterie ende til side og den venøse spids til den radiale arteriekammerat vene ende til ende (figur 8). Den fælles kapsel repareres, men den vaskulære pedikel undgås.
Figur 8. Benklapimplantation, fiksering og vaskulær anastomose. Knoglappen implanteres forsigtigt i området med den navikulære knogledefekt og fastgøres med hule flåde skruer eller Kirschner -stifter. Der tages omhyggelig om, at den metacarpale margin af den implanterede knogleblok skylles med den metacarpale margin på den navikulære knogle eller mildt deprimeret for at undgå påvirkning. Anastomose af den vaskulære klaparterie til den radiale arterie blev udført i ende til ende, og venespidsen til den radiale arteriekammeratven blev udført i ende til ende.
Postoperativ rehabilitering
Oral aspirin 325 mg pr. Dag (i 1 måned), postoperativ vægtbærende af den berørte lem er tilladt, kan knæbremsning reducere patientens ubehag, afhængigt af patientens evne til at bevæge sig på det rigtige tidspunkt. Kontralateral støtte af en enkelt krykke kan reducere smerter, men langvarig støtte fra krykker er ikke nødvendig. Stingene blev fjernet 2 uger efter operationen, og Muenster eller Long Arm til tommelfingerbesætningen blev holdt på plads i 3 uger. Derefter bruges den korte arm til tommelfingerbesætning, indtil bruddet heles. Røntgenstråler tages med 3-6 ugers intervaller, og brudheling bekræftes af CT. Bagefter bør aktive og passive flexions- og udvidelsesaktiviteter gradvist startes, og intensiteten og træningsfrekvensen skal gradvist øges.
Store komplikationer
De vigtigste komplikationer ved knæleddet inkluderer knæsmerter eller nerveskade. Knysmerter forekom hovedsageligt inden for 6 uger efter operationen, og der blev ikke fundet noget sensorisk tab eller smertefuldt neuroma på grund af saphenøs nerveskade. De vigtigste håndledskomplikationer omfattede ildfast knogler, der ikke er enhed, smerter, ledstivhed, svaghed, progressiv slidgigt i det radiale håndled eller interkarpale knogler, og risikoen for periosteal heterotopisk ossifikation er også rapporteret.
Gratis medial femoral kondyle vaskulariseret knogletransplantation til scaphoid ikke -unions med proximal pol avaskulær nekrose og karpal sammenbrud
Posttid: Maj-28-2024
