De to linjer i digtet "cut and set internal fixation, closed set intramedullary nailing" afspejler rammende ortopædkirurgers holdning til behandling af distale tibiafrakturer. Den dag i dag er det stadig et spørgsmål om mening, om pladeskruer eller intramedullære søm er bedre. Uanset hvad der virkelig er bedst i Guds øjne, vil vi i dag lave et overblik over de kirurgiske tips til intramedullær sømning af distale tibiafrakturer.
Præoperativt "reservehjul"-sæt
Selvom rutinemæssige præoperative forberedelser ikke er nødvendige, anbefales det at have et ekstra sæt skruer og plader i tilfælde af uforudsete omstændigheder (f.eks. skjult frakturlinje, der forhindrer placering af låseskruer, eller menneskelige fejl, der forværrer frakturen og forhindrer immobilisering osv.), der kan opstå ved brug af intramedullær sømning.
De 4 grunde til succesfuld repositionering
På grund af den skrå anatomi af den distale tibiale metafyse, resulterer simpel traktion ikke altid i en vellykket repositionering. Følgende punkter vil bidrage til at forbedre succesraten for repositionering:
1. tag præoperative eller intraoperative ortopantomografier af det raske lem for at sammenligne og bestemme omfanget af frakturreduktion på den berørte side.
2. Brug en halvbøjet knæposition for at lette sømplacering og fluoroskopi
3. Brug en retraktor til at holde lemmet på plads og i længden
4. Placer Schanz-skruer i den distale og proximale tibia for at hjælpe med frakturreduktion.
7 Detaljer om assisteret reduktion og immobilisering
1. Placer styrestiften korrekt i den distale tibia ved hjælp af et passende hjælpemiddel eller ved at forbøje spidsen af styrestiften inden placering.
2. brug en hudspids resurfacing-tang til at placere intramedullære søm i spiralformede og skrå frakturer (figur 1)
3. brug en stiv plade med monokortikal fiksering (tabulær eller kompressionsplade) i åben reduktion for at opretholde reduktionen, indtil den intramedullære søm er indsat.
4. Indsnævring af den intramedullære sømkanal ved hjælp af blokskruer for at korrigere vinkling og kanal for at forbedre succesen med intramedullær sømplacering (figur 2)
5. Afhængigt af frakturtypen skal det besluttes, om der skal anvendes fikseringsskruer og midlertidig blokerende fiksering med Schnee- eller Kirschner-stifter.
6. forebygge nye frakturer ved brug af blokeringsskruer hos patienter med osteoporose
7. fiksér først fibula og derefter tibia i tilfælde af en kombineret fibulafraktur for at lette tibialerepositionering
Figur 1 Perkutan Weber-klemme-repositionering Skrå billeder (figur A og B) antyder en relativt simpel distal tibiafraktur, der egner sig til fluoroskopisk perkutan minimalt invasiv repositionering med skarpnæset klemme, der forårsager ringe skade på blødt væv.
Fig. 2 Brug af blokeringsskruer Fig. A viser en stærkt komminuteret fraktur af den distale tibiale metafyse efterfulgt af en posterior vinklingsdeformitet med resterende inversionsdeformitet efter fibulær fiksering på trods af korrektion af den sagittale posteriore vinklingsdeformitet (fig. C) (fig. B), med én blokeringsskrue placeret posteriort og én lateralt på den distale ende af frakturen (fig. B og C) og medullær dilatation efter placering af styrestifterne for yderligere at korrigere den koronale deformitet (fig. D), samtidig med at den sagittale ligevægt opretholdes (E).
6 punkter til intramedullær fiksering
- Hvis den distale knogle i frakturen er tilstrækkelig knoglet, kan det intramedullære søm fikseres ved at indsætte 4 skruer i flere vinkler (for at forbedre stabiliteten af flere akser) for at forbedre den strukturelle stivhed.
- Brug intramedullære søm, der tillader de indsatte skruer at passere igennem og danner en låsestruktur med vinkelstabilitet.
- Brug tykke skruer, flere skruer og flere planer for skrueplacering til at fordele skruerne mellem den distale og proximale ende af frakturen for at styrke fikseringseffekten af det intramedullære søm.
- Hvis det intramedullære søm er placeret for langt væk, så den forbøjede guidewire forhindrer distal tibial ekspansion, kan en ikke-forbøjet guidewire eller distal ikke-ekspansion anvendes.
- Behold blokeringssøm og plade, indtil frakturen er reduceret, medmindre blokeringssøm forhindrer det intramedullære søm i at sprede knoglen, eller den unikortikale plade beskadiger blødt væv.
- Hvis de intramedullære søm og skruer ikke giver tilstrækkelig reduktion og fiksering, kan en perkutan plade eller skrue tilføjes for at øge stabiliteten af de intramedullære søm.
Påmindelser
Mere end 1/3 af distale tibiafrakturer involverer leddet. Især frakturer af den distale tibiastamme, spiralformede tibiafrakturer eller tilhørende spiralformede fibulære frakturer bør undersøges for intraartikulære frakturer. Hvis det er tilfældet, skal den intraartikulære fraktur behandles separat, før der placeres et intramedullært søm.
Opslagstidspunkt: 31. oktober 2023
