Anterior skruefiksering af processen odontoid bevarer C1-2's rotationsfunktion og er i litteraturen rapporteret at have en fusionsrate på 88% til 100%.
I 2014 udgav Markus R et al. en vejledning om den kirurgiske teknik til anterior skruefiksering ved odontoide frakturer i The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). Artiklen beskriver detaljeret hovedpunkterne i den kirurgiske teknik, postoperativ opfølgning, indikationer og forholdsregler i seks trin.
Artiklen understreger, at kun type II-frakturer er egnede til direkte anterior skruefiksering, og at enkelt hulskruefiksering foretrækkes.
Trin 1: Intraoperativ positionering af patienten
1. Der skal tages optimale anteroposteriore og laterale røntgenbilleder til operatørens reference.
2. Patienten skal holdes i åben mund-stilling under operationen.
3. Frakturen bør repositioneres så meget som muligt inden operationens start.
4. Halshvirvelsøjlen bør hyperekstenderes så meget som muligt for at opnå optimal eksponering af basen af processen odontoideus.
5. Hvis hyperekstension af den cervikale rygsøjle ikke er mulig – f.eks. ved hyperekstensionfrakturer med posterior forskydning af den cephalade ende af processus odontoideus – kan det overvejes at translere patientens hoved i den modsatte retning i forhold til hans eller hendes torso.
6. immobiliser patientens hoved i en så stabil position som muligt. Forfatterne bruger Mayfield-hovedrammen (vist i figur 1 og 2).
Trin 2: Kirurgisk tilgang
En standard kirurgisk tilgang anvendes til at eksponere det forreste trakeallag uden at beskadige vigtige anatomiske strukturer.
Trin 3: Skrueindgangspunkt
Det optimale indgangspunkt er placeret ved den forreste, inferiore kant af basen af C2-hvirvellegemet. Derfor skal den forreste kant af C2-C3-disken være blotlagt. (som vist i figur 3 og 4 nedenfor) Figur 3
Den sorte pil i figur 4 viser, at den forreste C2-hvirvelsøjle observeres nøje under den præoperative aflæsning af den aksiale CT-film og skal bruges som et anatomisk landemærke til bestemmelse af nåleindføringspunktet under operationen.
2. Bekræft indgangspunktet under anteroposterior og lateral fluoroskopisk optagelse af den cervikale rygsøjle. 3.
3. Før nålen mellem den forreste, øvre kant af C3's øvre endeplade og C2's indgangspunkt for at finde det optimale skrueingangspunkt.
Trin 4: Skrueplacering
1. En GROB-nål med en diameter på 1,8 mm indsættes først som en guide, med nålen orienteret lidt bag spidsen af rygstrengen. Derefter indsættes en hulskrue med en diameter på 3,5 mm eller 4 mm. Nålen skal altid føres langsomt frem i hovedet under anteroposterior og lateral fluoroskopisk overvågning.
2. Placer det hule bor i retning af styrestiften under fluoroskopisk overvågning, og før det langsomt frem, indtil det penetrerer bruddet. Det hule bor må ikke penetrere cortex på den cefalade side af notokorden, så styrestiften ikke kommer ud med det hule bor.
3. Mål længden af den nødvendige hulskrue, og verificer den med den præoperative CT-måling for at undgå fejl. Bemærk, at hulskruen skal penetrere den kortikale knogle ved spidsen af den odontoide processus (for at lette det næste trin med kompression af frakturenden).
I de fleste af forfatternes tilfælde blev der anvendt en enkelt hul skrue til fiksering, som vist i figur 5, som er centralt placeret ved bunden af processus odontoideus vendt mod cephalad, hvor skruens spids netop penetrerer den posteriore kortikale knogle ved spidsen af processus odontoideus. Hvorfor anbefales en enkelt skrue? Forfatterne konkluderede, at det ville være vanskeligt at finde et passende indgangspunkt ved bunden af processus odontoideus, hvis to separate skruer skulle placeres 5 mm fra midtlinjen af C2.
Figur 5 viser en hul skrue centralt placeret ved bunden af processus odontoideus vendt mod kraniet, hvor skruens spids netop penetrerer knoglens cortex lige bag spidsen af processus odontoideus.
Men bortset fra sikkerhedsfaktoren, øger to skruer så den postoperative stabilitet?
Et biomekanisk studie offentliggjort i 2012 i tidsskriftet Clinical Orthopaedics and Related Research af Gang Feng et al. fra Royal College of Surgeons i Storbritannien viste, at én skrue og to skruer giver samme niveau af stabilisering ved fiksering af odontoide frakturer. Derfor er en enkelt skrue tilstrækkelig.
4. Når bruddets og styrestifternes position er bekræftet, placeres de relevante hule skruer. Skruernes og stifternes position bør observeres under fluoroskopi.
5. Der skal udvises forsigtighed for at sikre, at skrueanordningen ikke berører det omgivende blødt væv, når ovenstående operationer udføres. 6. Spænd skruerne for at påføre tryk på frakturområdet.
Trin 5: Sårlukning
1. Skyl operationsområdet efter endt skrueplacering.
2. Grundig hæmostase er afgørende for at reducere postoperative komplikationer såsom kompression af hæmatom i luftrøret.
3. Den indskårne cervikale latissimus dorsi-muskel skal lukkes præcist, ellers vil det postoperative ars æstetik blive kompromitteret.
4. Fuldstændig lukning af de dybe lag er ikke nødvendig.
5. Sårdræning er ikke en obligatorisk mulighed (forfattere placerer normalt ikke postoperative dræn).
6. Intradermale suturer anbefales for at minimere påvirkningen af patientens udseende.
Trin 6: Opfølgning
1. Patienterne bør fortsat bære en stiv nakkestøtte i 6 uger postoperativt, medmindre sygeplejen kræver det, og bør evalueres med periodisk postoperativ billeddiagnostik.
2. Standard anteroposterior og laterale røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen bør gennemgås 2, 6 og 12 uger samt 6 og 12 måneder efter operationen. En CT-scanning blev udført 12 uger efter operationen.
Opslagstidspunkt: 07. dec. 2023
