Forreste skruefiksering af odontoidprocessen bevarer rotationsfunktionen af C1-2 og er blevet rapporteret i litteraturen at have en fusionshastighed på 88 % til 100 %.
I 2014 udgav Markus R et al en tutorial om den kirurgiske teknik til anterior skruefiksering for odontoidfrakturer i The Journal of Bone & Joint Surgery (Am).Artiklen beskriver i detaljer hovedpunkterne i operationsteknikken, postoperativ opfølgning, indikationer og forholdsregler i seks trin.
Artiklen understreger, at kun type II frakturer er modtagelige for direkte anterior skruefiksering, og at enkelt hulskruefiksering foretrækkes.
Trin 1: Intraoperativ positionering af patienten
1. Optimale anteroposteriore og laterale røntgenbilleder skal tages til operatørens reference.
2. Patienten skal holdes i åben mund under operationen.
3. Frakturen skal repositioneres så meget som muligt inden operationens start.
4. Den cervikale rygsøjle skal være hyperekstenderet så meget som muligt for at opnå optimal eksponering af bunden af odontoidprocessen.
5. Hvis hyperekstension af halshvirvelsøjlen ikke er mulig – fx ved hyperekstensionsfrakturer med posterior forskydning af cephalad-enden af odontoidprocessen – kan det overvejes at forsætte patientens hoved i den modsatte retning i forhold til hans eller hendes krop.
6. immobilisere patientens hoved i en så stabil position som muligt.Forfatterne bruger Mayfield-hovedrammen (vist i figur 1 og 2).
Trin 2: Kirurgisk tilgang
En standard kirurgisk tilgang bruges til at eksponere det forreste luftrørslag uden at beskadige vigtige anatomiske strukturer.
Trin 3: Skrueindgangspunkt
Det optimale indgangspunkt er placeret ved den forreste inferior margin af bunden af C2-hvirvellegemet.Derfor skal den forreste kant af C2-C3 disken blotlægges.(som vist i figur 3 og 4 nedenfor) Figur 3
Den sorte pil i figur 4 viser, at den forreste C2-rygsøjle observeres omhyggeligt under den præoperative aflæsning af den aksiale CT-film og skal bruges som et anatomisk vartegn til bestemmelse af nåleindsættelsespunktet under operationen.
2. Bekræft indgangspunktet under anteroposteriore og laterale fluoroskopiske visninger af den cervikale rygsøjle.3.
3. Skub nålen mellem den forreste øvre kant af den øvre C3-endeplade og C2-indgangspunktet for at finde det optimale skrueindgangspunkt.
Trin 4: Skrueplacering
1. En GROB-nål med en diameter på 1,8 mm indsættes først som en guide, med nålen orienteret lidt bag spidsen af notokorden.Efterfølgende indsættes en hulskrue med en diameter på 3,5 mm eller 4 mm.Nålen skal altid være langsomt fremskreden cephalad under anteroposterior og lateral fluoroskopisk overvågning.
2. Placer hulboret i retning af styrestiften under fluoroskopisk overvågning og før det langsomt frem, indtil det trænger ind i bruddet.Det hule bor bør ikke trænge ind i cortex på cephalad-siden af notokorden, så styrestiften ikke kommer ud med det hule bor.
3. Mål længden af den påkrævede hulskrue, og bekræft den med den præoperative CT-måling for at forhindre fejl.Bemærk, at den hule skrue skal trænge ind i den kortikale knogle ved spidsen af odontoidprocessen (for at lette det næste trin af frakturendekompression).
I de fleste af forfatternes tilfælde blev der brugt en enkelt hulskrue til fiksering, som vist i figur 5, som er centralt placeret i bunden af odontoidprocessen vendt mod cephalad, hvor spidsen af skruen netop trænger ind i den bagerste kortikale knogle kl. spidsen af odontoidprocessen.Hvorfor anbefales en enkelt skrue?Forfatterne konkluderede, at det ville være vanskeligt at finde et passende indgangspunkt i bunden af odontoidprocessen, hvis to separate skruer skulle placeres 5 mm fra midtlinjen af C2.
Figur 5 viser en hul skrue centralt placeret ved bunden af odontoidprocessen vendt mod cephalad, hvor spidsen af skruen netop penetrerer knoglens cortex lige bag spidsen af odontoidprocessen.
Men bortset fra sikkerhedsfaktoren, øger to skruer postoperativ stabilitet?
En biomekanisk undersøgelse offentliggjort i 2012 i tidsskriftet Clinical Orthopetics and Related Research af Gang Feng et al.fra Royal College of Surgeons i Det Forenede Kongerige viste, at en skrue og to skruer giver samme niveau af stabilisering i fikseringen af odontoidfrakturer.Derfor er en enkelt skrue tilstrækkelig.
4. Når bruddets position og styrestifterne er bekræftet, placeres de passende hulskruer.Placeringen af skruer og stifter bør observeres under fluoroskopi.
5. Der skal udvises omhu for at sikre, at skrueanordningen ikke involverer det omgivende bløde væv, når der udføres nogen af ovenstående operationer.6. Spænd skruerne for at påføre tryk på brudrummet.
Trin 5: Sårlukning
1. Skyl det kirurgiske område efter fuldført skrueplacering.
2. Grundig hæmostase er afgørende for at reducere postoperative komplikationer såsom hæmatomkompression af luftrøret.
3. Den indskårne cervikale latissimus dorsi-muskel skal lukkes i præcis justering, ellers vil æstetikken af det postoperative ar blive kompromitteret.
4. Fuldstændig lukning af de dybe lag er ikke nødvendig.
5. Sårdrænage er ikke en nødvendig mulighed (forfattere placerer normalt ikke postoperative dræn).
6. Intradermale suturer anbefales for at minimere indvirkningen på patientens udseende.
Trin 6: Opfølgning
1. Patienter skal fortsætte med at bære en stiv nakkebøjle i 6 uger postoperativt, medmindre sygepleje kræver det, og bør evalueres med periodisk postoperativ billeddannelse.
2. Standard anteroposterior og lateral røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen bør gennemgås 2, 6 og 12 uger og 6 og 12 måneder efter operationen.En CT-scanning blev udført 12 uger efter operationen.
Posttid: Dec-07-2023
