I øjeblikket til intern fiksering af distale radiusfrakturer er der forskellige anatomiske låsepladesystemer, der bruges i klinikken. Disse interne fikseringer giver en bedre løsning for nogle komplekse brudstyper og udvider på nogle måder indikationerne for operation for ustabile distale radiusfrakturer, især dem med osteoporose. Professor Jupiter fra Massachusetts General Hospital og andre har offentliggjort en række artikler i JBJ'er om deres fund om fastlæggelsesfiksering af distale radiusfrakturer og relaterede kirurgiske teknikker. Denne artikel fokuserer på den kirurgiske tilgang til fiksering af distale radiusfrakturer baseret på intern fiksering af en specifik brudblok.
Kirurgiske teknikker
Den tre-søjles teori, der er baseret på de biomekaniske og anatomiske egenskaber ved den distale ulnarradius, er grundlaget for udvikling og klinisk anvendelse af 2,4 mm pladesystemet. Opdelingen af de tre kolonner er vist i figur 1.
Fig. 1 Tre-søjle-teori om den distale ulnarradius.
Den laterale søjle er den laterale halvdel af den distale radius, inklusive den navikulære fossa og den radiale tuberositet, der understøtter karpale knogler på den radiale side og er oprindelsen af nogle af de ledbånd, der stabiliserer håndledet.
Den midterste søjle er den mediale halvdel af den distale radius og inkluderer lunatfossa (forbundet med lunatet) og sigmoid hak (forbundet med den distale ulna) på den artikulære overflade. Normalt belastet overføres belastningen fra lunate fossa til radius via lunatfossa. Den ulnar laterale søjle, der inkluderer den distale ulna, den trekantede fibrocartilage og det underordnede ulnar-radiale led, bærer belastninger fra de ulnære karpale knogler såvel som fra det underordnede ulnar-radiale led og har en stabiliserende virkning.
Proceduren udføres under brachial plexus anæstesi og intraoperativ C-arm røntgenbillede er vigtig. Intravenøs antibiotika blev administreret mindst 30 minutter før starten af proceduren, og en pneumatisk turnering blev anvendt til at reducere blødning.
Palmar Plate Fixation
For de fleste brud kan en Palmar -tilgang bruges til at visualisere mellem den radiale karpale flexor og den radiale arterie. Efter at have identificeret og tilbagetrækning af flexor carpi radialis longus, løftes den dybe overflade af pronator Teres -muskelen, og den "L" -formede adskillelse løftes. I mere komplekse brud kan brachioradialis -senen frigøres yderligere for at lette brudreduktion.
En Kirschner-pin indsættes i det radiale karpale led, hvilket hjælper med at definere de distale mest grænser for radius. Hvis en lille brudmasse ved den artikulære margin er til stede, kan en palmar 2,4 mm stålplade placeres over den distale artikulære margin af radius til fiksering. Med andre ord kan en lille brudmasse på lunatens ledende overflade understøttes af en 2,4 mm "L" eller "T" -plade, som vist i figur 2.
For dorsalt fordrevne ekstra-artikulære frakturer er det nyttigt at bemærke følgende punkter. For det første er det vigtigt midlertidigt at nulstille bruddet for at sikre, at der ikke er noget blødt væv indlejret i bruddene. For det andet, hos patienter uden osteoporose, kan bruddet reduceres med hjælp fra en plade: For det første placeres en låseskrue i den distale ende af en palmar -anatomisk plade, der er fastgjort til den fordrevne distale brudsegment, derefter er de distale og proksimale brudsegmenter reduceret med hjælp til pladen, og til sidst placeres andre skruer, der er anbragt proximalt og proximalt brud
Figur 3 Ekstra-artikulært brud på den dorsalt fordrevne distale radius reduceres og fastgøres via en Palmar-tilgang. Figur 3-A Efter afslutningen af eksponeringen via den radiale karpale flexor og den radiale arterie placeres en glat Kirschner-pin i det radiale karpale led. Figur 3-B-manipulation af den fordrevne metacarpale cortex for at nulstille den.
Figur 3-C og figur 3-DA glat Kirschner-stift anbringes fra den radiale stilk gennem brudlinjen for midlertidigt at fastgøre bruddene.
Fig. 3-E tilstrækkelig visualisering af det operative felt opnås ved anvendelse af en tilbagetrækningsplads inden pladeplacering. Figur 3-F Distal række af låseskruer anbringes nær den subkondrale knogle ved enden af den distale fold.
Figur 3-g røntgenstrålefluoroskopi skal bruges til at bekræfte placeringen af pladen og distale skruer. Figur 3-H Den proximale del af pladen skal ideelt set have en vis afstand (10 graders vinkel) fra diaphysen, så pladen kan fastgøres til diaphysen for yderligere at nulstille den distale brudblok. Figur 3-I spænder den proksimale skrue for at genoprette palmarhældningen af det distale brud. Fjern Kirschner -stiften, før skruen er fuldstændigt strammet.
Figur 3-J og 3-K intraoperative radiografiske billeder bekræfter, at bruddet endelig blev anatomisk omplaceret, og pladeskruerne blev tilfredsstillende placeret.
Dorsal pladefiksering Den kirurgiske tilgang til at udsætte det dorsale aspekt af den distale radius afhænger hovedsageligt af den type brud, og i tilfælde af et brud med to eller flere intraartikulære brudfragmenter er målet med behandlingen hovedsageligt at fikse både de radiale og de mediale søjler på samme tid. Intraoperativt skal extensor -understøttelsesbåndene være skåret på to hovedmåder: i længderetningen i 2. og 3. ekstensorrum med subperiosteal dissektion til det 4. ekstensorrum og tilbagetrækning af den tilsvarende sen; eller et andet støttebåndinklædning mellem 4. og 5. ekstensorrum for at udsætte de to kolonner separat (fig. 4).
Frakturen manipuleres og fastgøres midlertidigt med en utrukket Kirschner-pin, og radiografiske billeder tages for at bestemme, at bruddet er godt forskudt. Dernæst stabiliseres den dorsale ulnar (midterste søjle) side af radius med en 2,4 mm "L" eller "T" plade. Den dorsale ulnarplade er formet for at sikre en tæt pasform på den dorsale ulnar side af den distale radius. Pladerne kan også placeres så tæt på det dorsale aspekt af det distale lunat som muligt, da de tilsvarende riller på undersiden af hver plade tillader pladerne at blive bøjet og formet uden at skade trådene i skruehullerne (fig. 5).
Fixering af den radiale søjleplade er relativt enkel, da knogloverfladen mellem det første og det andet ekstensorrum er relativt fladt og kan fastgøres i denne position med en korrekt formet plade. Hvis Kirschner -stiften anbringes i den ekstreme distale del af den radiale tuberositet, har den distale ende af den radiale søjleplade en rille, der svarer til Kirschner -stiften, som ikke forstyrrer pladenes placering og opretholder bruddet på plads (fig. 6).
Fig. 4 Eksponering af den dorsale overflade af den distale radius. Supportbandet åbnes fra det 3. ekstensor interosseous rum, og extensor hallucis longus sene trækkes tilbage.
Fig. 5 til fiksering af det dorsale aspekt af lunatets artikulære overflade er dorsalen "T" eller "L" -pladen normalt formet (fig. 5-A og fig. 5-B). Når dorsalpladen på den artikulære overflade af lunatet er fastgjort, er den radiale søjleplade sikret (figur 5-C til 5-F). De to plader anbringes i en vinkel på 70 grader til hinanden for at forbedre stabiliteten af den interne fiksering.
Fig. 6 Den radiale søjleplade er korrekt formet og anbragt i den radiale søjle og bemærker hakket i enden af pladen, hvilket gør det muligt for pladen at undgå den midlertidige fiksering af Kirschner -stiften uden at blande sig i placeringen af pladen.
Vigtige koncepter
Indikationer for metacarpal pladefiksering
Fortrængte metacarpale intraartikulære frakturer (Barton-frakturer)
Fortrængte ekstraartikulære frakturer (Colles og Smith-frakturer). Stabil fiksering kan opnås med skrueplader, selv i nærvær af osteoporose.
Fordrevet metacarpal lunate artikulære overfladefrakturer
Indikationer for fixering af rygplade
Med interkarpal ligamentskade
Fordrevet ryg lunat fælles overfladefraktur
Dorsalt afskåret radial karpalt ledbrud
Kontraindikationer til palmar pladefiksering
Alvorlig osteoporose med betydelige funktionelle begrænsninger
Dorsal radialt håndledsfraktur dislokation
Tilstedeværelse af flere medicinske komorbiditeter
Kontraindikationer til dorsal pladefiksering
Flere medicinske komorbiditeter
Ikke-forplacerede brud
Fejl, der let er lavet i palmarpladefiksering
Pladenes placering er meget vigtig, fordi pladen ikke kun understøtter brudmassen, men korrekt placering forhindrer også, at den distale låseskrue indtrænges i det radiale karpale led. Omhyggelige intraoperative røntgenbilleder, der er projiceret i samme retning som den radiale hældning af den distale radius, giver mulighed for nøjagtig visualisering af den artikulære overflade af den radiale side af den distale radius, som også kan visualiseres mere præcist ved at placere ulnarskruerne først under operationen.
Skrueindtrængning af den rygkvorte cortex bærer risikoen for at provokere den ekstensor sen og forårsage senbrud. Låseskruer udfører forskelligt fra normale skruer, og det er ikke nødvendigt at trænge ind i rygskortex med skruerne.
Fejl, der let er lavet med dorsal pladefiksering
Der er altid en risiko for skrueindtrængning i det radiale karpale led, og ligner den tilgang, der er beskrevet ovenfor i forhold til Palmar -pladen, skal der tages et skråt skud for at afgøre, om skruepositionen er sikker.
Hvis fiksering af den radiale søjle udføres først, vil skruerne i den radiale tuberositet påvirke evalueringen af efterfølgende fiksering af den artikulære overfladeoplysning af lunatet.
Distale skruer, der ikke er skruet helt ned i skruehullet, kan agitere senen eller endda forårsage senekrop.
Posttid: DEC-28-2023
