I øjeblikket anvendes der forskellige anatomiske låsepladesystemer i klinikken til intern fiksering af distale radiusfrakturer. Disse interne fikseringer giver en bedre løsning til nogle komplekse frakturtyper og udvider på nogle måder indikationerne for kirurgi for ustabile distale radiusfrakturer, især dem med osteoporose. Professor Jupiter fra Massachusetts General Hospital og andre har udgivet en række artikler i JBJS om deres resultater vedrørende låsepladefiksering af distale radiusfrakturer og relaterede kirurgiske teknikker. Denne artikel fokuserer på den kirurgiske tilgang til fiksering af distale radiusfrakturer baseret på intern fiksering af en specifik frakturblok.
Kirurgiske teknikker
Trekolonneteorien, baseret på de biomekaniske og anatomiske karakteristika ved den distale radius ulnaris, er grundlaget for udviklingen og den kliniske anvendelse af 2,4 mm pladesystemet. Opdelingen af de tre kolonner er vist i figur 1.
Fig. 1 Trekolonneteori for den distale ulnarradius.
Den laterale søjle er den laterale halvdel af den distale radius, inklusive naviculare fossa og radius tuberositas, som støtter håndrodsknoglerne på den radiale side og er kilden til nogle af de ledbånd, der stabiliserer håndleddet.
Den midterste søjle er den mediale halvdel af den distale radius og omfatter lunate fossa (forbundet med lunate) og sigmoid hak (forbundet med distale ulna) på den artikulære overflade. Normalt belastet overføres belastningen fra lunate fossa til radius via lunate fossa. Den laterale ulnare søjle, som omfatter den distale ulna, den trekantede fibrobrusk og det inferiore ulnar-radialled, bærer belastninger fra de ulnare karpalknogler samt fra det inferiore ulnar-radialled og har en stabiliserende effekt.
Proceduren udføres under plexus brachialis anæstesi, og intraoperativ C-arm røntgenbilleddannelse er afgørende. Intravenøs antibiotika blev administreret mindst 30 minutter før procedurens start, og en pneumatisk tourniquet blev anvendt for at reducere blødning.
Fiksering af palmarpladen
Ved de fleste frakturer kan en palmar tilgang anvendes til at visualisere mellem den radiale carpal flexor og arteria radialis. Efter at have identificeret og retrakteret flexor carpi radialis longus, visualiseres den dybe overflade af pronator teres-musklen, og den "L"-formede adskillelse ophæves. Ved mere komplekse frakturer kan brachioradialis-senen frigøres yderligere for at lette frakturreduktion.
En Kirschner-stift indsættes i det radiale karpalled, hvilket hjælper med at definere de distale grænser for radius. Hvis der er en lille frakturmasse ved artikulærkanten, kan en palmar 2,4 mm stålplade placeres over den distale artikulærkant af radius for fiksering. Med andre ord kan en lille frakturmasse på den artikulære overflade af lunatus understøttes af en 2,4 mm "L"- eller "T"-plade, som vist i figur 2.
Ved dorsalt forskudte ekstraartikulære frakturer er det nyttigt at bemærke følgende punkter. For det første er det vigtigt midlertidigt at nulstille frakturen for at sikre, at der ikke er blødt væv indlejret i frakturenden. For det andet kan frakturen hos patienter uden osteoporose reduceres ved hjælp af en plade: først placeres en låseskrue i den distale ende af en palmar anatomisk plade, som er fastgjort til det forskudte distale fraktursegment, derefter reduceres de distale og proksimale fraktursegmenter ved hjælp af pladen, og endelig placeres andre skruer proksimalt.
FIGUR 3 Ekstraartikulær fraktur af den dorsalt forskudte distale radius reduceres og fikseres via en palmar tilgang. FIGUR 3-A Efter afsluttet eksponering via den radiale karpalfleksor og arteria radialis placeres en glat Kirschner-stift i det radiale karpalled. Figur 3-B Manipulation af den forskudte metakarpale cortex for at nulstille den.
Figur 3-C og figur 3-D En glat Kirschner-stift placeres fra den radiale stilk gennem brudlinjen for midlertidigt at fiksere brudenden.
Fig. 3-E Tilstrækkelig visualisering af operationsfeltet opnås ved at bruge en retraktor før pladen placeres. FIGUR 3-F En distal række af låseskruer placeres nær den subkondrale knogle for enden af den distale fold.
Figur 3-G Røntgenfluoroskopi bør anvendes til at bekræfte pladens og de distale skruers position. Figur 3-H Den proximale del af pladen bør ideelt set have en vis frigang (10 graders vinkel) fra diafysen, så pladen kan fastgøres til diafysen for yderligere at nulstille den distale frakturblokering. Figur 3-I Spænd den proximale skrue for at genetablere den palmare hældning af den distale fraktur. Fjern Kirschner-stiften, før skruen er helt strammet.
Figur 3-J og 3-K Intraoperative radiografiske billeder bekræfter, at frakturen endelig blev anatomisk repositioneret, og at pladeskruerne var tilfredsstillende placeret.
Fiksering af dorsal plade Den kirurgiske tilgang til at blotlægge den dorsale side af den distale radius afhænger hovedsageligt af frakturtypen, og i tilfælde af en fraktur med to eller flere intraartikulære frakturfragmenter er målet med behandlingen hovedsageligt at fiksere både den radiale og den mediale søjle på samme tid. Intraoperativt skal ekstensorstøttebåndene inciseres på to hovedmåder: longitudinelt i det 2. og 3. ekstensorkompartment, med subperiosteal dissektion til det 4. ekstensorkompartment og retraktion af den tilsvarende sene; eller et andet støttebåndssnit mellem det 4. og 5. ekstensorkompartment for at blotlægge de to søjler separat (fig. 4).
Frakturen manipuleres og fikseres midlertidigt med en Kirschner-stift uden gevind, og der tages radiografiske billeder for at fastslå, at frakturen er godt forskudt. Derefter stabiliseres den dorsale ulnære side (midtersøjle) af radius med en 2,4 mm "L"- eller "T"-plade. Den dorsale ulnære plade formes til at sikre en tæt pasform på den dorsale ulnære side af den distale radius. Pladerne kan også placeres så tæt på den dorsale side af den distale lunate som muligt, da de tilsvarende riller på undersiden af hver plade tillader pladerne at blive bøjet og formet uden at beskadige gevindene i skruehullerne (fig. 5).
Fiksering af den radiale søjleplade er relativt enkel, da knogleoverfladen mellem det første og andet ekstensorrum er relativt flad og kan fikseres i denne position med en korrekt formet plade. Hvis Kirschner-tappen placeres i den ekstreme distale del af den radiale tuberositas, har den distale ende af den radiale søjleplade en rille, der svarer til Kirschner-tappen, som ikke forstyrrer pladens position og holder frakturen på plads (fig. 6).
Fig. 4. Eksponering af den dorsale overflade af den distale radius. Støttebåndet åbnes fra det 3. extensor interosseøse kompartment, og extensor hallucis longus-senen trækkes tilbage.
Fig. 5 Til fiksering af den dorsale side af lunatums ledflade formes den dorsale "T"- eller "L"-plade normalt (fig. 5-A og fig. 5-B). Når den dorsale plade på lunatums ledflade er fastgjort, fastgøres den radiale søjleplade (figur 5-C til 5-F). De to plader placeres i en vinkel på 70 grader i forhold til hinanden for at forbedre stabiliteten af den interne fiksering.
Fig. 6 Den radiale søjleplade er korrekt formet og placeret i den radiale søjle, idet der tages højde for hakket i enden af pladen, hvilket gør det muligt at undgå midlertidig fiksering af Kirschner-stiften i pladen uden at forstyrre pladens position.
Vigtige begreber
Indikationer for fiksering af metakarpalpladen
Forskudte metakarpale intraartikulære frakturer (Barton-frakturer)
forskudte ekstraartikulære frakturer (Colles- og Smith-frakturer). Stabil fiksering kan opnås med skrueplader, selv ved osteoporose.
Forskudte metakarpale lunate artikulære overfladefrakturer
Indikationer for fiksering af dorsalpladen
Med interkarpal ligamentskade
Forskudt dorsal lunat ledoverfladefraktur
Dorsalt forskåret radial karpalledsfrakturdislokation
Kontraindikationer for palmarpladefiksering
Svær osteoporose med betydelige funktionelle begrænsninger
Dorsal radial håndledsfrakturdislokation
Tilstedeværelse af flere medicinske komorbiditeter
Kontraindikationer for fiksering af dorsal plade
Flere medicinske komorbiditeter
Ikke-forskudte frakturer
Fejl, der let begås ved fiksering af palmarpladen
Pladens position er meget vigtig, fordi pladen ikke blot understøtter frakturmassen, men korrekt positionering forhindrer også den distale låseskrue i at trænge ind i det radiale karpalled. Omhyggelige intraoperative røntgenbilleder, projiceret i samme retning som den radiale hældning af den distale radius, muliggør nøjagtig visualisering af den artikulære overflade på den radiale side af den distale radius, hvilket også kan visualiseres mere præcist ved at placere ulnarskruerne først under operationen.
Skruepenetration af den dorsale cortex indebærer risiko for at provokere ekstensorsenen og forårsage seneruptur. Låseskruer fungerer anderledes end normale skruer, og det er ikke nødvendigt at penetrere den dorsale cortex med skruerne.
Fejl, der let begås med fiksering af dorsalpladen
Der er altid risiko for skrueindtrængning i det radiale karpalled, og i lighed med den ovenfor beskrevne fremgangsmåde i forhold til palmarpladen skal der tages et skråt skud for at afgøre, om skruens position er sikker.
Hvis fiksering af radiussøjlen udføres først, vil skruerne i tuberculum radialis påvirke evalueringen af den efterfølgende fiksering af den artikulære overfladegenopretning af lunatum.
Distale skruer, der ikke er skruet helt ind i skruehullet, kan forstyrre senen eller endda forårsage seneruptur.
Opslagstidspunkt: 28. dec. 2023
