I øjeblikket til intern fiksering af distale radiusfrakturer er der forskellige anatomiske låsepladesystemer, der anvendes i klinikken.Disse interne fikseringer giver en bedre løsning for nogle komplekse frakturtyper og udvider på nogle måder indikationerne for operation for ustabile distale radiusfrakturer, især dem med osteoporose.Professor Jupiter fra Massachusetts General Hospital og andre har publiceret en række artikler i JBJS om deres resultater om låsepladefiksering af distale radiusfrakturer og relaterede kirurgiske teknikker.Denne artikel fokuserer på den kirurgiske tilgang til fiksering af distale radiusfrakturer baseret på intern fiksering af en specifik frakturblok.
Kirurgiske teknikker
Tre-søjle teorien, baseret på de biomekaniske og anatomiske karakteristika af den distale ulnar radius, er grundlaget for udviklingen og den kliniske anvendelse af 2,4 mm pladesystemet.Opdelingen af de tre søjler er vist i figur 1.
Fig. 1 Tre-søjle teori for den distale ulnar radius.
Den laterale søjle er den laterale halvdel af den distale radius, inklusive den navikulære fossa og den radiale tuberositet, som understøtter karpalknoglerne på den radiale side og er oprindelsen til nogle af de ledbånd, der stabiliserer håndleddet.
Den midterste søjle er den mediale halvdel af den distale radius og inkluderer den lunate fossa (associeret med lunate) og sigmoid notch (associeret med den distale ulna) på den artikulære overflade.Normalt belastet overføres belastningen fra lunate fossa til radius via lunate fossa.Den ulnare laterale søjle, som omfatter den distale ulna, den trekantede fibrocartilage og det nedre ulnar-radiale led, bærer belastninger fra ulnar carpale knoglerne samt fra det inferior ulnar-radiale led og virker stabiliserende.
Indgrebet udføres under plexus brachialis anæstesi, og intraoperativ røntgen af C-arm er afgørende.Intravenøse antibiotika blev administreret mindst 30 minutter før starten af proceduren, og en pneumatisk tourniquet blev brugt til at reducere blødning.
Palmar plade fiksering
For de fleste frakturer kan en palmar tilgang bruges til at visualisere mellem den radiale carpal flexor og den radiale arterie.Efter identifikation og tilbagetrækning af flexor carpi radialis longus visualiseres den dybe overflade af pronator teres-musklen, og den "L"-formede adskillelse løftes.Ved mere komplekse frakturer kan brachioradialis-senen frigives yderligere for at lette frakturreduktion.
En Kirschner-stift indsættes i det radiale karpalled, som hjælper med at definere radiusens yderste grænser.Hvis der er en lille brudmasse ved den artikulære margin, kan en palmar 2,4 mm stålplade placeres over den distale artikulære margin af radius til fiksering.Med andre ord kan en lille brudmasse på den artikulære overflade af lunaten understøttes af en 2,4 mm "L" eller "T" plade, som vist i figur 2.
For dorsalt forskudte ekstraartikulære frakturer er det nyttigt at bemærke følgende punkter.For det første er det vigtigt midlertidigt at nulstille bruddet for at sikre, at der ikke er noget blødt væv indlejret i frakturenden.For det andet kan bruddet hos patienter uden osteoporose reduceres ved hjælp af en plade: først placeres en låseskrue i den distale ende af en palmar anatomisk plade, som fastgøres til det forskudte distale fraktursegment, derefter den distale og proksimale fraktursegmenter reduceres ved hjælp af pladen, og til sidst placeres andre skruer proksimalt
FIGUR 3 Ekstraartikulær fraktur af den dorsalt forskudte distale radius reduceres og fikseres via en palmar tilgang.FIGUR 3-A Efter afslutning af eksponeringen via den radiale carpal flexor og den radiale arterie placeres en glat Kirschner-stift i det radiale karpalled.Figur 3-B Manipulation af den forskudte metacarpale cortex for at nulstille den.
Figur 3-C og Figur 3-DA glat Kirschner-stift placeres fra den radiale skaft gennem brudlinjen for midlertidigt at fiksere brudenden.
Fig. 3-E Tilstrækkelig visualisering af operationsfeltet opnås ved at bruge en retraktor før pladens placering.FIGUR 3-F Den distale række af låseskruer er placeret nær den subchondrale knogle for enden af den distale fold.
Figur 3-G røntgenfluoroskopi skal bruges til at bekræfte placeringen af pladen og distale skruer.Figur 3-H Den proksimale del af pladen bør ideelt set have en vis frigang (10 graders vinkel) fra diafysen, så pladen kan fastgøres til diafysen for yderligere at nulstille den distale frakturblok.Figur 3-I Spænd den proksimale skrue for at genetablere palmarhældningen af den distale fraktur.Fjern Kirschner-stiften, før skruen er helt spændt.
Figur 3-J og 3-K Intraoperative røntgenbilleder bekræfter, at bruddet endelig blev anatomisk genplaceret, og at pladeskruerne var tilfredsstillende placeret.
Rygpladefiksering Den kirurgiske tilgang til at blotlægge det dorsale aspekt af den distale radius afhænger hovedsageligt af frakturtypen, og i tilfælde af et brud med to eller flere intraartikulære frakturfragmenter er målet med behandlingen hovedsageligt at fikse begge dele. de radiale og mediale søjler på samme tid.Intraoperativt skal ekstensorstøttebåndene skæres ind på to hovedmåder: på langs i 2. og 3. ekstensorrum, med subperiosteal dissektion til 4. ekstensorrum og tilbagetrækning af den tilsvarende sene;eller et andet støttebåndssnit mellem det 4. og 5. ekstensorrum for at blotlægge de to søjler separat (fig. 4).
Bruddet manipuleres og fikseres midlertidigt med en Kirschner-stift uden gevind, og der tages røntgenbilleder for at fastslå, at bruddet er godt forskudt.Dernæst stabiliseres den dorsale ulnare (midterste søjle) side af radius med en 2,4 mm "L" eller "T" plade.Den dorsale ulnarplade er formet til at sikre en tæt pasform på den dorsale ulnare side af den distale radius.Pladerne kan også placeres så tæt på det dorsale aspekt af den distale lunate som muligt, da de tilsvarende riller på undersiden af hver plade gør det muligt, at pladerne kan bøjes og formes uden at beskadige gevindene i skruehullerne (fig. 5). .
Fiksering af den radiale søjleplade er forholdsvis enkel, da knogleoverfladen mellem det første og andet ekstensorrum er relativt fladt og kan fikseres i denne position med en korrekt formet plade.Hvis Kirschner-stiften er placeret i den ekstreme distale del af den radiale tuberositet, har den distale ende af den radiale søjleplade en rille, der svarer til Kirschner-stiften, som ikke forstyrrer pladens position og holder bruddet på plads (Fig. 6).
Fig. 4 Eksponering af den dorsale overflade af den distale radius.Støttebåndet åbnes fra 3. ekstensor interosseous compartment og extensor hallucis longus senen trækkes tilbage.
Fig. 5 Til fiksering af det dorsale aspekt af den artikulære overflade af lunaten er den dorsale "T" eller "L" plade normalt formet (fig. 5-A og fig. 5-B).Når den dorsale plade på den artikulære overflade af lunaten er blevet fastgjort, er den radiale søjleplade sikret (figur 5-C til 5-F).De to plader er placeret i en vinkel på 70 grader i forhold til hinanden for at forbedre stabiliteten af den indvendige fiksering.
Fig. 6 Den radiale søjleplade er korrekt formet og placeret i den radiale søjle, idet der lægges mærke til hakket for enden af pladen, som gør det muligt for pladen at undgå den midlertidige fiksering af Kirschner-stiften uden at forstyrre pladens position.
Vigtige begreber
Indikationer for metacarpal pladefiksering
Forskudte metakarpale intraartikulære frakturer (Bartonfrakturer)
forskudte ekstraartikulære frakturer (Colles og Smith frakturer).Stabil fiksering kan opnås med skrueplader selv ved tilstedeværelse af osteoporose.
Forskudt metacarpal lunate artikulær overfladefrakturer
Indikationer for rygpladefiksering
Med intercarpal ligament skade
Forskudt dorsalt lunate led overfladefraktur
Dorsalt afskåret radial karpalledsfraktur dislokation
Kontraindikationer til håndfladefiksering
Svær knogleskørhed med betydelige funktionelle begrænsninger
Ryg radial håndledsfraktur dislokation
Tilstedeværelse af flere medicinske komorbiditeter
Kontraindikationer til rygpladefiksering
Flere medicinske komorbiditeter
Ikke-forskudte frakturer
Der laves let fejl i håndfladefiksering
Pladens placering er meget vigtig, fordi pladen ikke kun understøtter frakturmassen, men korrekt placering forhindrer også den distale låseskrue i at trænge ind i det radiale karpalled.Omhyggelige intraoperative røntgenbilleder, projiceret i samme retning som den radiale hældning af den distale radius, giver mulighed for nøjagtig visualisering af den artikulære overflade af den radiale side af den distale radius, som også kan visualiseres mere nøjagtigt ved at placere ulnarskruerne først under operation.
Skruegennemtrængning af dorsale cortex indebærer risiko for at provokere ekstensorsenen og forårsage seneruptur.Låseskruer fungerer anderledes end normale skruer, og det er ikke nødvendigt at trænge ind i dorsale cortex med skruerne.
Der laves let fejl med rygpladefiksering
Der er altid risiko for skruegennemtrængning i det radiale karpalled, og i lighed med den ovenfor beskrevne fremgangsmåde i forhold til palmarpladen, skal der tages et skråskud for at afgøre, om skruepositionen er sikker.
Hvis fiksering af den radiale søjle udføres først, vil skruerne i den radiale tuberositet påvirke evalueringen af efterfølgende fiksering af den artikulære overflades resurfacing af lunaten.
Distale skruer, der ikke er skruet helt ind i skruehullet, kan agitere senen eller endda forårsage seneruptur.
Indlægstid: 28. december 2023
