· Anvendt anatomi
Foran skulderbladet ligger fossa subscapularis, hvor subscapularis-musklen starter. Bagved ligger den udadgående og let opadgående skulderbladskam, som er opdelt i fossa supraspinatus og fossa infraspinatus, hvor henholdsvis supraspinatus- og infraspinatus-musklerne sidder. Den ydre ende af skulderbladskammen er acromion, som danner det acromioclavikulære led med acromionenden af kravebenet ved hjælp af en lang oval ledflade. Den øvre kant af skulderbladskammen har et lille U-formet hak, som krydses af et kort, men stærkt tværgående suprascapularligament, under hvilket nervus suprascapularis passerer, og over hvilket arteria suprascapularis passerer. Den laterale kant (axillær kant) af skulderbladskammen er den tykkeste og bevæger sig udad til roden af skulderbladshalsen, hvor den danner et glenoidhak med kanten af skulderleddets glenoid.
· Indikationer
1. Resektion af godartede skulderbladstumorer.
2. Lokal excision af ondartet tumor i skulderbladet.
3. Højt skulderblad og andre deformiteter.
4. Fjernelse af død knogle ved skulderbladsosteomyelitis.
5. Suprascapular nerveklemningssyndrom.
· Kropsstilling
Halvt maveleje, vippet 30° i forhold til sengen. Den berørte øvre del af lemmet pakkes ind i et sterilt håndklæde, så den kan bevæges når som helst under operationen.
· Betjeningstrin
1. Et tværgående snit foretages generelt langs skulderbladets kamme i supraspinatus fossa og den øvre del af infraspinatus fossa, og et langsgående snit kan foretages langs den mediale kant af skulderbladet eller den mediale side af subscapularis fossa. De tværgående og langsgående snit kan kombineres til at danne en L-form, en omvendt L-form eller en førsteklasses form, afhængigt af behovet for visualisering af de forskellige dele af skulderbladet. Hvis kun de øvre og nedre hjørner af skulderbladet skal blotlægges, kan der foretages små snit i de tilsvarende områder (Figur 7-1-5(1)).
2. Incisionér den overfladiske og dybe fascia. Musklerne, der er fastgjort til skulderbladskammen og den mediale kant, incisioneres på tværs eller langsgående i incisionens retning (fig. 7-1-5(2)). Hvis supraspinatus fossa skal blotlægges, incisioneres fibrene i den midterste trapeziusmuskel først. Periosteum incisioneres mod den knogleformede overflade af skulderbladskirtlerne med et tyndt fedtlag mellem de to, og hele supraspinatus fossa blotlægges ved subperiosteal dissektion af supraspinatusmusklen sammen med den overliggende trapeziusmuskel. Ved incision af de øvre fibre i trapeziusmusklen skal man være forsigtig med ikke at beskadige den parasympatiske nerve.
3. Når nervus suprascapularis skal blotlægges, kan kun fibrene i den øvre, midterste del af trapeziusmusklen trækkes opad, og supraspinatusmusklen kan forsigtigt trækkes nedad uden at blive afskåret, og den hvide, skinnende struktur, der ses, er det suprascapulare tværgående ligament. Når de suprascapulare kar og nerver er blevet identificeret og beskyttet, kan det suprascapulare tværgående ligament overskæres, og skulderbladshakket kan undersøges for eventuelle unormale strukturer, og nervus suprascapularis kan derefter frigøres. Til sidst sys den afskårne trapeziusmuskel sammen igen, så den er fastgjort til skulderbladet.
4. Hvis den øvre del af infraspinatus fossa skal blotlægges, kan de nedre og midterste fibre i trapeziusmusklen og deltoidmusklen indskæres ved begyndelsen af skulderbladskammen og trækkes tilbage opad og nedad (fig. 7-1-5(3)), og efter at infraspinatusmusklen er blevet blotlagt, kan den skrælles subperiostealt (fig. 7-1-5(4)). Når man nærmer sig den øvre ende af den aksillære kant af skulderbladskondarkæben (dvs. under glenoid), skal man være opmærksom på nervus aksillaris og arteria rotator humerus posterior, der passerer gennem det firkantede foramen omgivet af teres minor, teres major, triceps lange hoved og humerus kirurgiske hals, samt arteria rotator scapulae, der passerer gennem det trekantede foramen omgivet af de første tre, for ikke at forårsage skade på dem (fig. 7-1-5(5)).
5. For at blotlægge den mediale kant af skulderbladet, efter at fibrene i trapezius-musklen er blevet indsnit, trækkes trapezius- og supraspinatus-musklerne tilbage superiort og eksternt ved subperiosteal stripning for at blotlægge den mediale del af supraspinatus fossa og den øvre del af den mediale kant; og trapezius- og infraspinatus-musklerne, sammen med vastus lateralis-musklen, der er fastgjort til den inferiore vinkel af skulderbladet, strippes subperiostealt for at blotlægge den mediale del af infraspinatus fossa, den inferiore vinkel af skulderbladet og den nedre del af den mediale kant.
Figur 7-1-5 Bane for dorsal skulderbladseksponering
(1) incision; (2) incision i muskellinjen; (3) afskæring af deltoidmusklen fra skulderbladskammen; (4) løft af deltoidmusklen for at afdække infraspinatus og teres minor; (5) afstripning af infraspinatusmusklen for at afdække den dorsale side af skulderbladet med vaskulær anastomose
6. Hvis den subscapulare fossa skal blotlægges, skal musklerne, der er fastgjort til det indre lag af den mediale kant, dvs. scapularis, rhomboideus og serratus anterior, pilles af samtidig, og hele scapula kan løftes udad. Når den mediale kant frigøres, skal man være forsigtig med at beskytte den nedadgående gren af den transversale carotisarterie og den dorsale scapularnerve. Den nedadgående gren af den transversale carotisarterie udgår fra skjoldbruskkirtelhalsstammen og bevæger sig fra den øvre vinkel af scapula til den nedre vinkel af scapula via scapularis tenuissimus, rhomboideusmusklen og rhomboideusmusklen, og arteria rotator scapulae danner et rigt vaskulært netværk i den dorsale del af scapula, så den skal være tæt klæbet til knoglens overflade for subperiosteal afskalning.
Opslagstidspunkt: 21. november 2023
