Siden Sculco et al. først rapporterede om total hoftealloplastik (THA) med lille snit og posterolateral tilgang i 1996, er der blevet rapporteret adskillige nye minimalt invasive modifikationer. I dag er det minimalt invasive koncept blevet bredt udbredt og gradvist accepteret af klinikere. Der er dog stadig ingen entydig beslutning om, hvorvidt minimalt invasive eller konventionelle procedurer bør anvendes.
Fordelene ved minimalt invasiv kirurgi omfatter mindre snit, mindre blødning, mindre smerte og hurtigere helingsproces; ulemperne omfatter dog begrænset synsfelt, let forekommende medicinske neurovaskulære skader, dårlig proteseplacering og øget risiko for rekonstruktiv kirurgi.
Ved minimalt invasiv total hoftealloplastik (MIS – THA) er postoperativt tab af muskelstyrke en vigtig årsag til helbredelsen, og den kirurgiske tilgang er en vigtig faktor, der påvirker muskelstyrken. For eksempel kan anterolaterale og direkte anterior tilgange beskadige abduktormuskelgrupperne, hvilket fører til en gyngende gangart (Trendelenburg-halten).
I et forsøg på at finde minimalt invasive tilgange, der minimerer muskelskader, sammenlignede Dr. Amanatullah et al. fra Mayo Clinic i USA to MIS-THA-tilgange, den direkte anterior tilgang (DA) og den direkte superior tilgang (DS), på kadaverprøver for at bestemme skaden på muskler og sener. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at DS-tilgangen er mindre skadelig for muskler og sener end DA-tilgangen og kan være den foretrukne procedure til MIS-THA.
Eksperimentelt design
Undersøgelsen blev udført på otte friskfrosne kadavere med otte par à 16 hofter uden historik med hoftekirurgi. Den ene hofte blev tilfældigt udvalgt til at gennemgå MIS-THA via DA-tilgangen og den anden via DS-tilgangen på det ene kadaver, og alle procedurer blev udført af erfarne klinikere. Den endelige grad af muskel- og seneskade blev vurderet af en ortopædkirurg, der ikke var involveret i operationen.
De evaluerede anatomiske strukturer omfattede: gluteus maximus, gluteus medius og dens sene, gluteus minimus og dens sene, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, øvre trapezius, piatto, nedre trapezius, obturator internus og obturator externus (Figur 1). Musklerne blev vurderet for muskelbrud og ømhed synlig med det blotte øje.
Fig. 1 Anatomisk diagram af hver muskel
Resultater
1. Muskelskade: Der var ingen statistisk forskel i omfanget af overfladeskade på gluteus medius mellem DA- og DS-tilgangene. For gluteus minimus-musklen var procentdelen af overfladeskade forårsaget af DA-tilgangen dog signifikant højere end den, der blev forårsaget af DS-tilgangen, og der var ingen signifikant forskel mellem de to tilgange for quadriceps-musklen. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem de to tilgange med hensyn til skade på quadriceps-musklen, og procentdelen af overfladeskade på vastus tensor fasciae latae og rectus femoris-musklerne var større med DA-tilgangen end med DS-tilgangen.
2. Seneskader: Ingen af tilgangene resulterede i betydelige skader.
3. Senetransektion: Længden af gluteus minimus-senetransektionen var signifikant højere i DA-gruppen end i DS-gruppen, og procentdelen af skader var signifikant højere i DS-gruppen. Der var ingen signifikant forskel i senetransektionsskader mellem de to grupper for pyriformis og obturator internus. Det kirurgiske diagram er vist i figur 2, figur 3 viser den traditionelle laterale tilgang, og figur 4 viser den traditionelle posteriore tilgang.
Fig. 2 1a. Fuldstændig transektion af gluteus minimus-senen under DA-proceduren på grund af behovet for femoral fiksering; 1b. Delvis transektion af gluteus minimus, der viser omfanget af skaden på dens sene og muskelbugs. gt. trochanter større; * gluteus minimus.
Fig. 3 Skematisk oversigt over den traditionelle direkte laterale tilgang med acetabulum synligt til højre med passende traktion
Figur 4 Eksponering af den korte eksterne rotatormuskel i en konventionel THA posterior tilgang
Konklusion og kliniske implikationer
Mange tidligere studier har ikke vist signifikante forskelle i operationsvarighed, smertekontrol, transfusionsrate, blodtab, hospitalsopholdsvarighed og gangart, når konventionel THA sammenlignes med MIS-THA. Et klinisk studie af THA med konventionel adgang og minimalt invasiv THA udført af Repantis et al. viste ingen signifikante forskelle mellem de to, bortset fra en signifikant reduktion i smerte og ingen signifikante forskelle i blødning, gangtolerance eller postoperativ rehabilitering. Et klinisk studie udført af Goosen et al.
Et RCT af Goosen et al. viste en stigning i den gennemsnitlige HHS-score efter minimalt invasiv tilgang (hvilket tyder på bedre restitution), men en længere operationstid og signifikant flere perioperative komplikationer. I de senere år har der også været mange studier, der undersøger muskelskader og postoperativ restitutionstid på grund af minimalt invasiv kirurgisk adgang, men disse problemer er endnu ikke blevet grundigt behandlet. Den foreliggende undersøgelse blev også udført på baggrund af sådanne problemstillinger.
I dette studie blev det konstateret, at DS-tilgangen forårsagede signifikant mindre skade på muskelvæv end DA-tilgangen, hvilket fremgår af signifikant mindre skade på gluteus minimus-musklen og dens sene, vastus tensor fasciae latae-musklen og rectus femoris-musklen. Disse skader blev konstateret af selve DA-tilgangen og var vanskelige at reparere efter operationen. I betragtning af at dette studie er en kadaverprøve, er kliniske studier nødvendige for at undersøge den kliniske betydning af dette resultat i dybden.
Opslagstidspunkt: 1. november 2023
