Da Sculco et al.første gang rapporterede small-incision total hoftearthroplasty (THA) med posterolateral tilgang i 1996, flere nye minimalt invasive modifikationer er blevet rapporteret.I dag er det minimalt invasive koncept blevet bredt overført og gradvist accepteret af klinikere.Der er dog stadig ingen klar beslutning om, hvorvidt minimalt invasive eller konventionelle procedurer skal anvendes.
Fordelene ved minimalt invasiv kirurgi omfatter mindre snit, mindre blødning, mindre smerte og hurtigere restitution;ulemperne omfatter imidlertid begrænset synsfelt, let at fremkalde medicinske neurovaskulære skader, dårlig proteseposition og øget risiko for re-rekonstruktiv kirurgi.
Ved minimalt invasiv total hoftearthroplastik (MIS – THA) er postoperativ muskelstyrketab en vigtig årsag, der påvirker restitutionen, og den kirurgiske tilgang er en vigtig faktor, der påvirker muskelstyrken.For eksempel kan anterolaterale og direkte anteriore tilgange beskadige abduktormuskelgrupperne, hvilket fører til en vuggende gang (Trendelenburg halt).
I et forsøg på at finde minimalt invasive tilgange, der minimerer muskelskade, har Dr. Amanatullah et al.fra Mayo Clinic i USA sammenlignede to MIS-THA-tilgange, den direkte anteriore tilgang (DA) og den direkte overordnede tilgang (DS), på kadaveriske prøver for at bestemme skaden på muskler og sener.Resultaterne af denne undersøgelse viste, at DS-tilgangen er mindre skadelig for muskler og sener end DA-tilgangen og kan være den foretrukne procedure for MIS-THA.
Eksperimentelt design
Undersøgelsen blev udført på otte friskfrosne kadavere med otte par af 16 hofter uden nogen historie med hofteoperationer.Den ene hofte blev tilfældigt udvalgt til at gennemgå MIS-THA via DA-tilgangen og den anden via DS-tilgangen i et kadaver, og alle procedurer blev udført af erfarne klinikere.Den endelige grad af muskel- og seneskade blev vurderet af en ortopædkirurg, som ikke var involveret i operationen.
De anatomiske strukturer, der blev evalueret, inkluderede: gluteus maximus, gluteus medius og dens sene, gluteus minimus og dens sene, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, øvre trapezius, piatto, nedre trapezius, obturator internus og obturator externus (figur 1).Musklerne blev vurderet for muskelrivninger og ømhed synligt for det blotte øje.
Fig. 1 Anatomisk diagram af hver muskel
Resultater
1. Muskelskade: Der var ingen statistisk forskel i omfanget af overfladeskade på gluteus medius mellem DA og DS tilgange.Men for gluteus minimus-musklen var procentdelen af overfladeskade forårsaget af DA-tilgangen signifikant højere end den, der var forårsaget af DS-tilgangen, og der var ingen signifikant forskel mellem de to tilgange for quadriceps-musklen.Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem de to tilgange med hensyn til skade på quadriceps-musklen, og procentdelen af overfladeskade på vastus tensor fasciae latae og rectus femoris-musklerne var større med DA-tilgangen end med DS-tilgangen.
2. Seneskader: Ingen af tilgangene resulterede i væsentlige skader.
3. Senetransektion: Længden af gluteus minimus senetransektion var signifikant højere i DA-gruppen end i DS-gruppen, og procentdelen af skader var signifikant højere i DS-gruppen.Der var ingen signifikant forskel i senetransektionsskader mellem de to grupper for pyriformis og obturator internus.Det kirurgiske skema er vist i fig. 2, fig. 3 viser den traditionelle laterale tilgang, og fig. 4 viser den traditionelle posteriore tilgang.
Fig. 2 la.Fuldstændig transektion af gluteus minimus-senen under DA-proceduren på grund af behovet for femoral fiksering;1b.Delvis gennemskæring af gluteus minimus viser omfanget af skade på dens sene og muskelmave.gt.større trochanter;* gluteus minimus.
Fig. 3 Skematisk af den traditionelle direkte laterale tilgang med acetabulum synlig til højre med passende trækkraft
Figur 4 Eksponering af den korte eksterne rotatormuskel i en konventionel THA posterior tilgang
Konklusion og kliniske implikationer
Mange tidligere undersøgelser har ikke vist nogen signifikante forskelle i operationsvarighed, smertekontrol, transfusionshastighed, blodtab, varighed af hospitalsophold og gang, når man sammenligner konventionel THA med MIS-THA. En klinisk undersøgelse af THA med konventionel adgang og minimalt invasiv THA af Repantis et al.viste ingen signifikante forskelle mellem de to, bortset fra en signifikant reduktion i smerte, og ingen signifikante forskelle i blødning, gangtolerance eller postoperativ genoptræning.En klinisk undersøgelse af Goosen et al.
En RCT af Goosen et al.viste en stigning i den gennemsnitlige HHS-score efter minimalt invasiv tilgang (hvilket tyder på bedre restitution), men en længere operationstid og signifikant flere perioperative komplikationer.I de senere år har der også været mange undersøgelser, der har undersøgt muskelskader og postoperativ restitutionstid på grund af minimalt invasiv kirurgisk adgang, men disse problemer er endnu ikke blevet grundigt behandlet.Nærværende undersøgelse blev også udført på baggrund af sådanne problemstillinger.
I denne undersøgelse blev det fundet, at DS-tilgangen forårsagede signifikant mindre skade på muskelvæv end DA-tilgangen, hvilket fremgår af signifikant mindre skade på gluteus minimus-musklen og dens sene, vastus tensor fasciae latae-musklen og rectus femoris-musklen .Disse skader blev bestemt af selve DA-tilgangen og var svære at reparere efter operationen.I betragtning af, at denne undersøgelse er en kadaverisk prøve, er kliniske undersøgelser nødvendige for at undersøge den kliniske betydning af dette resultat i dybden.
Indlægstid: Nov-01-2023
