Som en intern fiksator har kompressionspladen altid spillet en betydelig rolle i behandlingen af frakturer. I de senere år er konceptet med minimalt invasiv osteosyntese blevet dybt forstået og anvendt, og det er gradvist gået fra den tidligere vægt på den interne fiksators mekaniske mekanik til en vægt på biologisk fiksering, som ikke kun fokuserer på beskyttelse af blodforsyningen til knogler og blødt væv, men også fremmer forbedringer i kirurgiske teknikker og den interne fiksator.Låsende kompressionsplade(LCP) er et helt nyt pladefikseringssystem, der er udviklet på basis af dynamisk kompressionsplade (DCP) og dynamisk kompressionsplade med begrænset kontakt (LC-DCP) kombineret med de kliniske fordele ved AO's punktkontaktplade (PC-Fix) og Less Invasive Stabilization System (LISS). Systemet begyndte at blive brugt klinisk i maj 2000, har opnået bedre kliniske effekter, og mange rapporter har givet det høje anmeldelser. Selvom der er mange fordele ved frakturfiksering, stiller det højere krav til teknologi og erfaring. Hvis det bruges forkert, kan det være kontraproduktivt og resultere i uoprettelige konsekvenser.
1. Biomekaniske principper, design og fordele ved LCP
Stabiliteten af almindelige stålplader er baseret på friktionen mellem pladen og knoglen. Skruerne skal strammes. Når skruerne er løse, reduceres friktionen mellem pladen og knoglen, og stabiliteten mindskes også, hvilket resulterer i svigt af den interne fiksator.LCPer en ny støtteplade inde i blødt væv, som er udviklet ved at kombinere den traditionelle kompressionsplade og støtte. Dens fikseringsprincip er ikke afhængig af friktionen mellem pladen og knoglebarken, men af vinkelstabiliteten mellem pladen og låseskruerne samt holdekraften mellem skruerne og knoglebarken for at opnå fiksering af brud. Den direkte fordel ligger i at reducere interferensen med den periosteale blodforsyning. Vinkelstabiliteten mellem pladen og skruerne har forbedret skruernes holdekraft betydeligt, hvilket gør pladens fikseringsstyrke meget større, hvilket gælder for forskellige knogler. [4-7]
Det unikke træk ved LCP-designet er "kombinationshullet", som kombinerer de dynamiske kompressionshuller (DCU) med de koniske gevindhuller. DCU kan opnå aksial kompression ved hjælp af standardskruer, eller de forskudte frakturer kan komprimeres og fikseres via lagskruen; det koniske gevindhul har gevind, som kan låse skruens og møtrikkens gevindlås, overføre momentet mellem skruen og pladen, og den langsgående spænding kan overføres til fraktursiden. Derudover er skæresporet designet under pladen, hvilket reducerer kontaktarealet med knoglen.
Kort sagt har den mange fordele i forhold til traditionelle plader: ① stabiliserer vinklen: vinklen mellem sømpladerne er stabil og fast, hvilket er effektiv for forskellige knogler; ② reducerer risikoen for reduktionstab: der er ikke behov for at udføre præcis forbøjning af pladerne, hvilket reducerer risikoen for reduktionstab i første fase og reduktionstab i anden fase; [8] ③ beskytter blodforsyningen: den minimale kontaktflade mellem stålpladen og knoglen reducerer pladens tab til periosteums blodforsyning, hvilket er mere i overensstemmelse med principperne for minimalt invasiv; ④ har en god holdeegenskab: den er især anvendelig til osteoporosefrakturer i knoglerne, hvilket reducerer forekomsten af skruer, der løsner sig og løsner sig; ⑤ muliggør tidlig træningsfunktion; ⑥ har en bred vifte af anvendelser: pladetypen og -længden er komplette, den anatomiske forformning er god, hvilket kan realisere fiksering af forskellige dele og forskellige typer frakturer.
2. Indikationer for LCP
LCP kan bruges enten som en konventionel kompressionsplade eller som en intern støtte. Kirurgen kan også kombinere begge dele for at udvide indikationerne betydeligt og anvende dem på en bred vifte af frakturmønstre.
2.1 Simple frakturer i diafysen eller metafysen: Hvis skaden på blødt væv ikke er alvorlig, og knoglen har god kvalitet, kræves der simple tværgående frakturer eller korte skrå frakturer af lange knogler for at kunne skære og foretage en præcis reduktion, og fraktursiden kræver stærk kompression. LCP kan derfor bruges som kompressionsplade og -plade eller neutraliseringsplade.
2.2 Komminuterede frakturer i diafysen eller metafysen: LCP kan bruges som broplade, der anvender indirekte reduktion og broosteosyntese. Det kræver ikke anatomisk reduktion, men gendanner blot lemmernes længde, rotation og aksial kraftlinje. Fraktur af radius og ulna er en undtagelse, fordi underarmenes rotationsfunktion i høj grad afhænger af radius og ulna's normale anatomi, hvilket svarer til intraartikulære frakturer. Derudover skal der udføres anatomisk reduktion, som skal fikseres stabilt med plader.
2.3 Intraartikulære frakturer og interartikulære frakturer: Ved intraartikulære frakturer skal vi ikke blot udføre anatomisk reduktion for at genskabe glatheden af den artikulære overflade, men også komprimere knoglerne for at opnå stabil fiksering og fremme knogleheling, hvilket muliggør tidlig funktionel træning. Hvis de artikulære frakturer har påvirkninger på knoglerne, kan LCP fiksereledmellem det reducerede artikulære og diafysen. Og der er ikke behov for at forme pladen under operationen, hvilket har reduceret operationstiden.
2.4 Forsinket forening eller manglende forening.
2.5 Lukket eller åben osteotomi.
2.6 Det gælder ikke for sammenkoblingenintramedullær sømningfraktur, og LCP er et relativt ideelt alternativ. For eksempel kan LCP ikke anvendes til marvskadefrakturer hos børn eller teenagere, personer hvis pulpahulrum er for smalle eller for brede eller misdannede.
2.7 Patienter med osteoporose: Da knoglebarken er for tynd, er det vanskeligt for den traditionelle plade at opnå pålidelig stabilitet, hvilket har øget vanskeligheden ved frakturkirurgi og resulteret i svigt på grund af let løsning og udgang af postoperativ fiksering. LCP-låseskruen og pladankeret danner vinkelstabiliteten, og pladesømmene er integreret. Derudover er låseskruens dorndiameter stor, hvilket øger knoglens gribekraft. Derfor reduceres forekomsten af skrueløsning effektivt. Tidlige funktionelle kropsøvelser er tilladt efter operationen. Osteoporose er en stærk indikation af LCP, og mange rapporter har givet det stor anerkendelse.
2.8 Periprostetiske femurfrakturer: Periprostetiske femurfrakturer ledsages ofte af osteoporose, ældresygdomme og alvorlige systemiske sygdomme. Traditionelle plader udsættes for omfattende incisioner, hvilket kan forårsage skader på blodforsyningen til frakturerne. Derudover kræver almindelige skruer bikortikal fiksering, hvilket forårsager skader på knoglecement, og osteoporose-gribekraften er også dårlig. LCP- og LISS-plader løser sådanne problemer på en god måde. Det vil sige, at de anvender MIPO-teknologi til at reducere ledoperationer, reducere skader på blodforsyningen, og derefter kan den enkelte kortikale låseskrue give tilstrækkelig stabilitet, hvilket ikke vil forårsage skader på knoglecement. Denne metode er kendetegnet ved enkelhed, kortere operationstid, mindre blødning, lille stripningsområde og letter frakturheling. Derfor er periprostetiske femurfrakturer også en af de stærke indikationer for LCP. [1, 10, 11]
3. Kirurgiske teknikker relateret til brug af LCP
3.1 Traditionel kompressionsteknologi: Selvom konceptet med AO intern fiksator har ændret sig, og blodforsyningen til beskyttende knogle og blødt væv ikke vil blive negligeret på grund af overdreven vægtning af fikseringens mekaniske stabilitet, kræver fraktursiden stadig kompression for at opnå fiksering ved nogle frakturer, såsom intraartikulære frakturer, osteotomifiksering og simple tværgående eller korte skrå frakturer. Kompressionsmetoder er: ① LCP bruges som en kompressionsplade, hvor to standard kortikale skruer fikseres excentrisk på pladen med en glidende kompressionsenhed eller ved hjælp af kompressionsanordningen til at opnå fiksering; ② som en beskyttelsesplade bruger LCP lagskruer til at fiksere de lange skrå frakturer; ③ ved at anvende spændingsbåndsprincippet placeres pladerne på knoglens spændingsside, skal monteres under spænding, så kortikal knogle kan opnå kompression; ④ som en støtteplade bruges LCP sammen med lagskruer til fiksering af artikulære frakturer.
3.2 Brofikseringsteknologi: For det første anvendes den indirekte reduktionsmetode for at nulstille bruddet, spænde over brudzonerne via broen og fiksere begge sider af bruddet. Anatomisk reduktion er ikke påkrævet, men kræver kun gendannelse af diafysens længde, rotation og kraftlinje. I mellemtiden kan knogletransplantation udføres for at stimulere kallusdannelse og fremme frakturheling. Brofiksering kan dog kun opnå relativ stabilitet, men frakturhelingen opnås gennem to kallus ved sekundær intention, så den er kun anvendelig til komminuterede frakturer.
3.3 Minimalt invasiv pladeosteosyntese (MIPO) teknologi: Siden 1970'erne har AO-organisationen fremsat principperne for frakturbehandling: anatomisk reduktion, intern fiksator, beskyttelse af blodforsyningen og tidlig smertefri funktionel træning. Principperne er bredt anerkendt i verden, og de kliniske effekter er bedre end de tidligere behandlingsmetoder. For at opnå anatomisk reduktion og intern fiksator kræves der dog ofte omfattende incisioner, hvilket resulterer i reduceret knogleperfusion, nedsat blodforsyning til frakturfragmenter og øget risiko for infektion. I de senere år har indenlandske og udenlandske forskere lagt mere vægt på minimalt invasiv teknologi, der beskytter blodforsyningen til blødt væv og knogler, samtidig med at den interne fiksator fremmes, uden at periosteum og blødt væv på fraktursiderne fjernes og uden at tvinge anatomisk reduktion af frakturfragmenterne frem. Derfor beskytter den frakturbiologiske miljø, nemlig biologisk osteosyntese (BO). I 1990'erne foreslog Krettek MIPO-teknologien, som er et nyt fremskridt inden for frakturfiksering i de senere år. Det sigter mod at beskytte blodforsyningen til beskyttende knogler og blødt væv med minimal skade i videst muligt omfang. Metoden går ud på at bygge en subkutan tunnel gennem et lille snit, placere pladerne og anvende indirekte reduktionsteknikker til frakturreduktion og intern fiksering. Vinklen mellem LCP-pladerne er stabil. Selvom pladerne ikke fuldt ud realiserer den anatomiske form, kan frakturreduktionen stadig opretholdes, så fordelene ved MIPO-teknologi er mere fremtrædende, og det er et relativt ideelt implantat af MIPO-teknologi.
4. Årsager og modforanstaltninger for fejl i LCP-ansøgningen
4.1 Fejl i intern fiksator
Alle implantater har risiko for løsning, forskydning, brud og andre fejl, og låseplader og LCP er ingen undtagelse. Ifølge litteraturrapporter skyldes svigt af den interne fiksator ikke primært pladen i sig selv, men at de grundlæggende principper for frakturbehandling overtrædes på grund af utilstrækkelig forståelse og viden om LCP-fiksering.
4.1.1. De valgte plader er for korte. Pladens længde og skruefordelingen er nøglefaktorer, der påvirker fikseringsstabiliteten. Før IMIPO-teknologiens fremkomst kunne kortere plader reducere incisionslængden og separationen af blødt væv. For korte plader vil reducere den aksiale styrke og torsionsstyrke for den fikserede samlede struktur, hvilket resulterer i svigt af den interne fiksator. Med udviklingen af indirekte reduktionsteknologi og minimalt invasiv teknologi vil længere plader ikke øge incisionen af blødt væv. Kirurgerne bør vælge pladelængden i overensstemmelse med biomekanikken i frakturfiksering. For simple frakturer bør forholdet mellem den ideelle pladelængde og længden af hele frakturzonen være højere end 8-10 gange, hvorimod dette forhold for den findelte fraktur bør være højere end 2-3 gange. [13, 15] Plader med tilstrækkelig længde vil reducere pladebelastningen, yderligere reducere skruebelastningen og dermed reducere forekomsten af svigt af den interne fiksator. Ifølge resultaterne af LCP finite element-analysen, når mellemrummet mellem brudsiderne er 1 mm, efterlader brudsiden ét hul i kompressionspladen, spændingen ved kompressionspladen reduceres med 10 %, og spændingen ved skruerne reduceres med 63 %. Når brudsiden efterlader to huller, reduceres spændingen ved kompressionspladen med 45 %, og spændingen ved skruerne reduceres med 78 %. For at undgå spændingskoncentration skal der derfor for simple brud efterlades 1-2 huller tæt på brudsiderne, hvorimod det for findelte brud anbefales at bruge tre skruer på hver brudside, og 2 skruer skal komme tæt på brudene.
4.1.2 Mellemrummet mellem pladerne og knogleoverfladen er for stort. Når LCP anvender brofikseringsteknologi, behøver pladerne ikke at være i kontakt med periosteum for at beskytte blodforsyningen til frakturzonen. Det tilhører kategorien elastisk fiksering, der stimulerer den anden intension af callusvækst. Ved at studere den biomekaniske stabilitet fandt Ahmad M, Nanda R [16] et al., at når mellemrummet mellem LCP og knogleoverfladen er større end 5 mm, reduceres pladernes aksiale og torsionsstyrke betydeligt; når mellemrummet er mindre end 2 mm, er der ingen signifikant reduktion. Derfor anbefales det at have et mellemrum på mindre end 2 mm.
4.1.3 Pladen afviger fra diafyseaksen, og skruerne er excentriske i forhold til fiksering. Når LCP kombineres med MIPO-teknologi, kræves der perkutan indsættelse af pladerne, og det er nogle gange vanskeligt at kontrollere pladens position. Hvis knogleaksen er uparallel med pladens akse, kan den distale plade afvige fra knogleaksen, hvilket uundgåeligt vil føre til excentrisk fiksering af skruerne og svækket fiksering. [9,15]. Det anbefales at tage et passende snit, og der skal foretages en røntgenundersøgelse, efter at fingerberøringen er korrekt placeret, og Kuntscher-pinden er fikseret.
4.1.4 Manglende overholdelse af de grundlæggende principper for frakturbehandling og forkert valg af intern fiksator og fikseringsteknologi. Ved intraartikulære frakturer og simple transversale diafysefrakturer kan LCP bruges som en kompressionsplade til at fastgøre den absolutte frakturstabilitet via kompressionsteknologien og fremme primær heling af frakturer. Ved metafysære eller komminuterede frakturer bør brofikseringsteknologi anvendes, der skal være opmærksom på blodforsyningen til beskyttende knogle og blødt væv, muliggøre en relativt stabil fiksering af frakturer og stimulere callusvækst for at opnå heling ved anden intensitet. Tværtimod kan brugen af brofikseringsteknologi til behandling af simple frakturer forårsage ustabile frakturer, hvilket resulterer i forsinket frakturheling. [17] Overdreven stræben efter anatomisk reduktion og kompression på fraktursiderne ved komminuterede frakturer kan forårsage skader på knoglernes blodforsyning, hvilket resulterer i forsinket heling eller manglende heling.
4.1.5 Vælg de uegnede skruetyper. LCP-kombinationshuller kan skrues i fire typer skruer: standard kortikale skruer, standard spongiøse knogleskruer, selvborende/selvskærende skruer og selvskærende skruer. Selvborende/selvskærende skruer bruges normalt som unikortikale skruer til at fiksere normale diafysebrud i knogler. Sømspidsen har et boremønsterdesign, der er lettere at føre gennem cortex, normalt uden behov for at måle dybden. Hvis diafysehulrummet er meget smalt, passer skruemøtrikken muligvis ikke helt til skruen, og skruespidsen berører den kontralaterale cortex, påvirker skader på den fikserede laterale cortex gribekraften mellem skruer og knogler, og bikortikale selvskærende skruer bør anvendes i dette tilfælde. De rene unikortikale skruer har en god gribekraft mod normale knogler, men osteoporoseknogler har normalt en svag cortex. Da skruernes driftstid reduceres, mindskes skruens momentarms modstand mod bøjning, hvilket let resulterer i skrueskærende knoglecortex, skruens løsning og sekundær frakturforskydning. [18] Da de bikortikale skruer har øget skruernes driftslængde, øges knoglernes gribekraft også. Frem for alt kan en normal knogle bruge unikortikale skruer til fiksering, men det anbefales at bruge bikortikale skruer til osteoporoseknogler. Derudover er overarmsknoglens cortex relativt tynd og forårsager let incision, så bikortikale skruer er nødvendige til fiksering ved behandling af overarmsfrakturer.
4.1.6 Skruefordelingen er for tæt eller for lille. Skruefiksering er nødvendig for at overholde frakturbiomekanikken. For tæt skruefordeling vil resultere i lokal spændingskoncentration og brud på den interne fiksator; for få brudskruer og utilstrækkelig fikseringsstyrke vil også resultere i svigt af den interne fiksator. Når broteknologi anvendes til frakturfiksering, bør den anbefalede skruetæthed være under 40% -50% eller mindre. [7,13,15] Derfor er pladerne relativt længere for at øge den mekaniske balance; 2-3 huller bør efterlades til fraktursiderne for at give større pladens elasticitet, undgå spændingskoncentration og reducere forekomsten af brud på den interne fiksator [19]. Gautier og Sommer [15] mente, at mindst to unikortikale skruer skal fastgøres på begge sider af frakturerne, men det øgede antal fikserede cortex vil ikke reducere pladens svigtrate, derfor anbefales det at montere mindst tre skruer på begge sider af frakturen. Mindst 3-4 skruer er nødvendige på begge sider af humerus- og underarmsfrakturen, og der skal bæres flere torsionsbelastninger.
4.1.7 Fikseringsudstyr anvendes forkert, hvilket resulterer i svigt af den interne fiksator. Sommer C [9] besøgte 127 patienter med 151 frakturer, der har brugt LCP i et år. Analyseresultaterne viser, at blandt de 700 låseskruer er kun få skruer med en diameter på 3,5 mm løsnet. Årsagen er den ophørte brug af sigteanordningen til låseskruer. Faktisk er låseskruen og pladen ikke helt lodrette, men viser en vinkel på 50 grader. Dette design sigter mod at reducere belastningen på låseskruen. Ophørt brug af sigteanordningen kan ændre sømpassagen og dermed forårsage skade på fikseringsstyrken. Kääb [20] havde udført en eksperimentel undersøgelse, hvor han fandt, at vinklen mellem skruer og LCP-plader er for stor, og dermed reduceres skruernes gribekraft betydeligt.
4.1.8 Belastning af lemmer er for tidlig. For mange positive rapporter får mange læger til at overtroe deres styrke af låseplader og skruer samt fikseringsstabilitet. De tror fejlagtigt, at låsepladernes styrke kan modstå tidlig fuld vægtbelastning, hvilket resulterer i plade- eller skruefrakturer. Ved brug af brofikseringsfrakturer er LCP relativt stabil og er nødvendig for at danne callus for at opnå heling ved anden intensitet. Hvis patienterne står ud af sengen for tidligt og belaster for meget vægt, vil pladen og skruen blive knækket eller afkoblet. Fiksering af låsepladen fremmer tidlig aktivitet, men fuldstændig gradvis belastning skal ske seks uger senere, og røntgenbilleder viser, at fraktursiden udviser betydelig callus. [9]
4.2 Sene- og neurovaskulære skader:
MIPO-teknologi kræver perkutan indsættelse og placering under musklerne, så kirurgerne ikke kan se den subkutane struktur, når pladeskruerne placeres, og dermed øges senen- og neurovaskulære skader. Van Hensbroek PB [21] rapporterede et tilfælde af brug af LISS-teknologi til LCP, hvilket resulterede i pseudoaneurismer i den forreste tibialarterie. AI-Rashid M. [22] et al. rapporterede at behandle forsinkede bristninger af ekstensorsene sekundært til distale radiale frakturer med LCP. Hovedårsagerne til skader er iatrogene. Den første er direkte skade forårsaget af skruer eller Kirschner-nåle. Den anden er skade forårsaget af ærmet. Og den tredje er termiske skader genereret af boring af selvskærende skruer. [9] Derfor skal kirurgerne gøre sig bekendt med den omgivende anatomi, være opmærksomme på at beskytte nervus vascularis og andre vigtige strukturer, udføre stump dissektion fuldt ud ved placering af ærmerne og undgå kompression eller nervetræk. Derudover skal der, når der bores selvskærende skruer, anvendes vand for at reducere varmeproduktionen og mindske varmeledningen.
4.3 Infektion på operationsstedet og pladeeksponering:
LCP er et internt fikseringssystem, der blev udviklet under fremme af minimalt invasive koncepter med det formål at reducere skader, infektioner, manglende heling og andre komplikationer. I forbindelse med kirurgi bør vi være særligt opmærksomme på beskyttelse af blødt væv, især de svage dele af blødt væv. Sammenlignet med DCP har LCP større bredde og tykkelse. Når MIPO-teknologi anvendes til perkutan eller intramuskulær indsættelse, kan det forårsage kontusion af blødt væv eller avulsionsskader og føre til sårinfektion. Phinit P [23] rapporterede, at LISS-systemet havde behandlet 37 tilfælde af proksimale tibiafrakturer, og forekomsten af postoperativ dyb infektion var op til 22%. Namazi H [24] rapporterede, at LCP havde behandlet 34 tilfælde af tibial skaftfraktur og 34 tilfælde af metafysefrakturer af tibia, og forekomsten af postoperativ sårinfektion og pladeeksponering var op til 23,5%. Derfor skal muligheder og intern fiksering overvejes nøje før operation i overensstemmelse med blødt vævsskader og kompleksitetsgraden af frakturerne.
4.4 Irritabel tyktarm i blødt væv:
Phinit P [23] rapporterede, at LISS-systemet havde behandlet 37 tilfælde af proximale tibiafrakturer, 4 tilfælde af postoperativ bløddelsirritation (smerter i den subkutane, palpable plade og omkring pladerne), hvor 3 tilfælde af pladerne er 5 mm væk fra knogleoverfladen, og 1 tilfælde er 10 mm væk fra knogleoverfladen. Hasenboehler E [17] et al. rapporterede, at LCP havde behandlet 32 tilfælde af distale tibiafrakturer, herunder 29 tilfælde af ubehag i den mediale malleol. Årsagen er, at pladevolumenet er for stort, eller at pladerne er placeret forkert, og at blødt væv er tyndere ved den mediale malleol, så patienterne vil føle sig utilpasse, når de har høje støvler på og komprimerer huden. Den gode nyhed er, at den nyligt distale metafysære plade, der er udviklet af Synthes, er tynd og klæber til knogleoverfladen med glatte kanter, hvilket effektivt har løst dette problem.
4.5 Vanskeligheder ved at fjerne låseskruerne:
LCP-materiale er lavet af titanium med høj styrke, har høj kompatibilitet med menneskekroppen, hvilket gør det let at fylde med hård hud. Ved fjernelse fører den første fjernelse af hård hud til øgede vanskeligheder. En anden årsag til vanskeligheder med fjernelse ligger i overspænding af låseskruerne eller beskadigelse af møtrikken, hvilket normalt skyldes udskiftning af den forladte sigteanordning til låseskruer med en selvsigtende anordning. Derfor skal sigteanordningen anvendes ved montering af låseskruerne, så skruegevindene kan forankres præcist med pladegevindene. [9] Der kræves en specifik skruenøgle til at stramme skruer for at kontrollere kraftens størrelse.
Frem for alt har LCP, som en kompressionsplade i AO's seneste udvikling, givet en ny mulighed for moderne kirurgisk behandling af frakturer. Kombineret med MIPO-teknologien kombinerer LCP blodforsyningen ved fraktursiderne i videst muligt omfang, fremmer frakturheling, reducerer risikoen for infektion og refraktur, opretholder frakturstabilitet, så den har brede anvendelsesmuligheder i frakturbehandling. Siden anvendelsen har LCP opnået gode kortsigtede kliniske resultater, men nogle problemer er også afdækket. Kirurgi kræver en detaljeret præoperativ planlægning og omfattende klinisk erfaring, valg af de rigtige interne fiksatorer og teknologier på baggrund af karakteristika ved specifikke frakturer, overholdelse af de grundlæggende principper for frakturbehandling, brug af fiksatorerne på en korrekt og standardiseret måde for at forhindre komplikationer og opnå optimale terapeutiske effekter.
Opslagstidspunkt: 2. juni 2022
