Som intern fiksator har kompressionspladen altid spillet en væsentlig rolle i frakturbehandlingen.I de senere år er begrebet minimalt invasiv osteosyntese blevet dybt forstået og anvendt, og gradvist skiftet fra den tidligere vægt på maskinmekanik af intern fiksator til vægt på biologisk fiksering, som ikke kun fokuserer på beskyttelse af knogle- og bløddelsblodforsyning, men fremmer også forbedringerne i kirurgiske teknikker og intern fiksator.Låsekompressionsplade(LCP) er et helt nyt pladefikseringssystem, som er udviklet på basis af dynamisk kompressionsplade (DCP) og begrænset kontakt dynamisk kompressionsplade (LC-DCP), og kombineret med de kliniske fordele ved AO's punktkontaktplade ( PC-Fix) og Less Invasive Stabilization System (LISS).Systemet begyndte at blive brugt klinisk i maj 2000, havde opnået bedre kliniske effekter, og mange rapporter har givet høje vurderinger for det.Selvom der er mange fordele ved dens brudfiksering, stiller den højere krav til teknologi og erfaring.Hvis det bruges forkert, kan det være kontraproduktivt og resultere i uoprettelige konsekvenser.
1. Biomekaniske principper, design og fordele ved LCP
Stabiliteten af almindelig stålplade er baseret på friktionen mellem pladen og knoglen.Skruerne skal strammes.Når skruerne er løsnede, vil friktionen mellem pladen og knoglen blive reduceret, stabiliteten vil også blive nedsat, hvilket resulterer i svigt af intern fiksator.LCPer en ny støtteplade inde i det bløde væv, som er udviklet ved at kombinere den traditionelle kompressionsplade og støtte.Dens fikseringsprincip er ikke afhængig af friktionen mellem pladen og knoglebarken, men er afhængig af vinkelstabiliteten mellem pladen og låseskruerne samt holdekraften mellem skruerne og knoglebarken, for at realisere brudfiksering.Den direkte fordel ligger i at reducere interferensen af periosteal blodforsyning.Vinkelstabiliteten mellem pladen og skruerne har i høj grad forbedret skruernes holdekraft, så fikseringsstyrken af pladen er meget større, hvilket er anvendeligt til forskellige knogler.[4-7]
Det unikke ved LCP-design er "kombinationshullet", som kombinerer de dynamiske kompressionshuller (DCU) med de koniske gevindhuller.DCU kan realisere aksial kompression ved at bruge standardskruerne, eller de forskudte brud kan komprimeres og fikseres via lagskruen;det koniske gevindhul har gevind, som kan låse skruen og møtrikkens gevindlås, overføre drejningsmomentet mellem skrue og plade, og længdespændingen kan overføres til brudsiden.Derudover er skærerillen designet under pladen, hvilket reducerer kontaktområdet med knoglen.
Kort sagt har det mange fordele i forhold til de traditionelle plader: ① stabiliserer vinklen: vinklen mellem neglepladerne er stabil og fast, og er effektiv for forskellige knogler;② reducerer risikoen for reduktionstab: der er ikke behov for at udføre nøjagtig forbøjning af pladerne, hvilket reducerer risikoen for reduktionstab i første fase og reduktionstab i anden fase;[8] ③ beskytter blodtilførslen: den minimale kontaktflade mellem stålpladen og knoglen reducerer pladetabet til periosteum-blodforsyningen, som er mere i overensstemmelse med principperne om minimalt invasiv;④ har en god fastholdelseskarakter: den er især anvendelig til osteoporosefrakturknoglen, reducerer forekomsten af skrue, der løsner og kommer ud;⑤ tillader den tidlige træningsfunktion;⑥ har en bred vifte af applikationer: pladetypen og længden er komplette, den anatomiske forformede er god, hvilket kan realisere fikseringen af forskellige dele og forskellige typer brud.
2. Indikationer af LCP
LCP kan bruges enten som en konventionel komprimeringsplade eller som en indvendig understøtning.Kirurgen kan også kombinere begge dele for i høj grad at udvide dets indikationer og anvende på en lang række forskellige frakturmønstre.
2.1 Simple frakturer af diafyse eller metafyse: hvis skaden på blødt væv ikke er alvorlig, og knoglen har god kvalitet, kræves der simple tværgående frakturer eller kort skrå fraktur af lange knogler for at skære og nøjagtigt reducere, og fraktursiden kræver kraftig kompression, således kan LCP bruges som kompressionsplade og plade eller neutraliseringsplade.
2.2 Sønderdelte frakturer af diafyse eller metafyse: LCP kan bruges som broplade, der anvender den indirekte reduktion og broosteosyntese.Det kræver ikke anatomisk reduktion, men genvinder blot lemmerlængden, rotationen og den aksiale kraftlinje.Fraktur af radius og ulna er en undtagelse, fordi rotationsfunktionen af underarme i høj grad afhænger af normal anatomi af radius og ulna, som ligner de intraartikulære frakturer.Desuden skal der udføres anatomisk reduktion og skal være stabilt fastgjort med plader..
2.3 Intraartikulære frakturer og interartikulære frakturer: I den intraartikulære fraktur skal vi ikke kun udføre den anatomiske reduktion for at genvinde glatheden af artikulær overflade, men også at komprimere knoglerne for at opnå stabil fiksering og fremme knogle healing, og tillader den tidlige funktionelle træning.Hvis artikulære frakturer har påvirkninger på knoglerne, kan LCP fiksesamlingmellem den reducerede artikulære og diafyse.Og der er ingen grund til at forme pladen i operationen, hvilket har reduceret operationstiden.
2.4 Forsinket forening eller ikke-forening.
2.5 Lukket eller åben osteotomi.
2.6 Den gælder ikke for sammenlåsningenintramedullær sømningfraktur, og LCP er et relativt ideelt alternativ.For eksempel er LCP ikke anvendelig til marvskadefrakturer hos børn eller teenagere, personer, hvis pulpakaviteter er for smalle eller for brede eller misdannede.
2.7 Osteoporosepatienter: Da knoglebarken er for tynd, er det vanskeligt for den traditionelle plade at opnå pålidelig stabilitet, hvilket har øget sværhedsgraden ved frakturkirurgi og resulteret i svigt på grund af let løsning og udgang af postoperativ fiksering.LCP låseskrue og pladeanker danner vinkelstabiliteten, og pladesømmene er integrerede.Derudover er dorndiameteren på låseskruen stor, hvilket øger knoglens gribekraft.Derfor reduceres forekomsten af skrueløsning effektivt.Tidlige funktionelle kropsøvelser er tilladt efter operationen.Osteoporose er en stærk indikation af LCP, og mange rapporter har givet det en høj anerkendelse.
2.8 Periprotetiske lårbensfraktur: periprotetiske lårbensfrakturer er ofte ledsaget af osteoporose, ældre sygdomme og alvorlige systemiske sygdomme.De traditionelle plader er udsat for omfattende snit, hvilket forårsager potentielle skader på blodforsyningen af frakturerne.Desuden kræver de almindelige skruer bikortikal fiksering, hvilket forårsager skader på knoglecement, og osteoporose-gribekraften er også dårlig.LCP og LISS plader løser sådanne problemer på en god måde.Det vil sige, at de anvender MIPO-teknologien for at reducere ledoperationerne, reducere skaderne på blodforsyningen, og så kan den enkelte kortikale låseskrue give tilstrækkelig stabilitet, som ikke vil forårsage skader på knoglecement.Denne metode er kendetegnet ved enkelhed, kortere operationstid, mindre blødning, lille stripningsområde og letter brudhelingen.Derfor er periprostetiske lårbensfrakturer også en af de stærke indikationer på LCP.[1, 10, 11]
3. Kirurgiske teknikker relateret til brug af LCP
3.1 Traditionel kompressionsteknologi: Selvom konceptet med AO intern fiksator har ændret sig, og blodforsyningen af beskyttelsesknogler og blødt væv ikke vil blive forsømt på grund af overbetoning af den mekaniske stabilitet af fikseringen, kræver fraktursiden stadig kompression for at opnå fiksering i nogle frakturer, såsom intraartikulære frakturer, osteotomifiksering, simple tværgående eller korte skrå frakturer.Kompressionsmetoder er: ① LCP bruges som en kompressionsplade ved at bruge to standard kortikale skruer til excentrisk fastgørelse på pladens glidende kompressionsenhed eller ved at bruge kompressionsanordningen til at realisere fiksering;② som en beskyttelsesplade bruger LCP lagskruerne til at fiksere de lange skrå brud;③ ved at anvende spændingsbåndsprincippet placeres pladen på spændingssiden af knoglen, skal monteres under spænding, og kortikal knogle kan opnå kompression;④ som støtteplade bruges LCP sammen med lagskruerne til fiksering af ledbrud.
3.2 Brofikseringsteknologi: Anvend først den indirekte reduktionsmetode for at nulstille bruddet, spænd hen over brudzonerne via broen og fikser begge sider af bruddet.Anatomisk reduktion er ikke påkrævet, men kræver kun genopretning af diafysens længde, rotation og kraftlinje.I mellemtiden kan knogletransplantation udføres for at stimulere callusdannelse og fremme heling af brud.Brofikseringen kan dog bare opnå den relative stabilitet, alligevel opnås brudhelingen gennem to hård hud ved anden intention, så den er kun anvendelig ved findelte brud.
3.3 Minimalt invasiv pladeosteosyntese (MIPO)-teknologi: Siden 1970'erne har AO-organisationen fremsat principperne for frakturbehandling: anatomisk reduktion, intern fiksator, beskyttelse af blodforsyningen og tidlig smertefri funktionel træning.Principperne er bredt anerkendt i verden, og de kliniske effekter er bedre end de tidligere behandlingsmetoder.Men for at opnå den anatomiske reduktion og indre fiksator kræver det ofte omfattende snit, hvilket resulterer i reduceret knogleperfusion, nedsat blodtilførsel af frakturfragmenter og øget risiko for infektion.I de senere år har indenlandske og oversøiske forskere været mere opmærksomme på og lagt mere vægt på den minimalt invasive teknologi, der beskytter blodforsyningen af blødt væv og knogler i mellemtiden for at fremme intern fiksering, ikke at fjerne bughinden og blødt væv på bruddet sider, hvilket ikke fremtvinger anatomisk reduktion af frakturfragmenterne.Derfor beskytter det frakturets biologiske miljø, nemlig den biologiske osteosyntese (BO).I 1990'erne foreslog Krettek MIPO-teknologien, som er et nyt fremskridt inden for frakturfiksering i de senere år.Det sigter mod at beskytte blodforsyningen af beskyttelsesknogler og blødt væv med minimale skader i størst muligt omfang.Metoden er at bygge en subkutan tunnel gennem et lille snit, placere pladerne og anvende de indirekte reduktionsteknikker til frakturreduktion og intern fiksering.Vinklen mellem LCP plader er stabil.Selvom pladerne ikke fuldt ud realiserer den anatomiske formgivning, kan frakturreduktionen stadig opretholdes, så fordelene ved MIPO-teknologi er mere fremtrædende, og det er et relativt ideelt implantat af MIPO-teknologi.
4. Årsager og modforanstaltninger til, at LCP-applikationen mislykkedes
4.1 Fejl i intern fiksator
Alle implantater har løsnelse, forskydning, brud og andre risici for fejl, låseplader og LCP er ingen undtagelser.Ifølge litteraturrapporterne skyldes svigt af intern fiksator ikke hovedsageligt pladen selv, men fordi de grundlæggende principper for frakturbehandling er overtrådt på grund af utilstrækkelig forståelse og viden om LCP-fikseringen.
4.1.1.De valgte plader er for korte.Længden af plade- og skruefordeling er nøglefaktorer, der påvirker fikseringsstabiliteten.Før fremkomsten af IMIPO-teknologien kan de kortere plader reducere snitlængden og adskillelsen af blødt væv.For korte plader vil reducere den aksiale styrke og torsionsstyrke for den faste overordnede struktur, hvilket resulterer i svigt af intern fiksator.Med udviklingen af indirekte reduktionsteknologi og den minimalt invasive teknologi vil de længere plader ikke øge snittet af blødt væv.Kirurgerne bør vælge pladelængden i overensstemmelse med biomekanikken for frakturfiksering.For simple brud bør forholdet mellem den ideelle pladelængde og længden af hele brudzonen være højere end 8-10 gange, hvorimod for det findelte brud bør dette forhold være højere end 2-3 gange.[13, 15] Pladerne med lang nok længde vil reducere pladebelastningen, yderligere reducere skruebelastningen og derved reducere fejlforekomsten af intern fiksator.Ifølge resultaterne af LCP finite element-analyse, når afstanden mellem brudsiderne er 1 mm, efterlader brudsiden ét kompressionspladehul, spændingen ved kompressionspladen reduceres med 10 %, og spændingen ved skruerne reduceres 63 %;når brudsiden efterlader to huller, reducerer spændingen ved kompressionspladen 45 % reduktion, og spændingen ved skruerne reducerer 78 %.For at undgå spændingskoncentration skal der derfor ved de simple brud efterlades 1-2 huller tæt på brudsiderne, hvorimod det ved de findelte brud anbefales at bruge tre skruer på hver brudside og 2 skruer skal komme tæt på brudsiden. brud.
4.1.2 Mellemrummet mellem pladerne og knogleoverfladen er for stort.Når LCP anvender brofikseringsteknologien, kræves det ikke, at pladerne kommer i kontakt med bughinden for at beskytte blodforsyningen i frakturzonen.Det hører til kategorien elastisk fiksering, der stimulerer den anden intension af callusvækst.Ved at studere den biomekaniske stabilitet fandt Ahmad M, Nanda R [16] et al, at når afstanden mellem LCP og knogleoverfladen er større end 5 mm, reduceres pladernes aksiale og torsionsstyrke betydeligt;når afstanden er mindre end 2 mm, er der ingen signifikant reduktion.Derfor anbefales afstanden at være mindre end 2 mm.
4.1.3 Pladen afviger fra diafysens akse, og skruerne er excentriske i forhold til fikseringen.Når LCP er kombineret MIPO-teknologi, kræves plader perkutan indsættelse, og det er nogle gange vanskeligt at kontrollere pladens position.Hvis knogleaksen er uparallel med pladeaksen, kan den distale plade afvige fra knogleaksen, hvilket uundgåeligt vil føre til excentrisk fiksering af skruer og svækket fiksering.[9,15].Det anbefales at tage et passende snit, og røntgenundersøgelse skal foretages, efter at styrepositionen for fingerberøring er korrekt og Kuntscher-stiftfiksering.
4.1.4 Undladelse af at følge de grundlæggende principper for frakturbehandling og vælge forkert intern fikserings- og fikseringsteknologi.Ved intraartikulære frakturer, simple tværgående diafysefrakturer, kan LCP bruges som kompressionsplade til at fiksere den absolutte frakturstabilitet via kompressionsteknologien og fremme primær heling af frakturer;for metafyse- eller findelte frakturer skal brofikseringsteknologien anvendes, være opmærksom på blodtilførslen af beskyttelsesknogler og blødt væv, tillade relativt stabil fiksering af frakturer, stimulere callusvækst for at opnå heling ved den anden intension.Tværtimod kan brugen af brofikseringsteknologi til behandling af simple frakturer forårsage ustabile frakturer, hvilket resulterer i forsinket frakturheling;[17] findelte frakturers overdrevne stræben efter anatomisk reduktion og kompression på fraktursiderne kan forårsage skader på blodforsyningen af knoglerne, hvilket resulterer i forsinket forening eller manglende forening.
4.1.5 Vælg de uhensigtsmæssige skruetyper.LCP-kombinationshul kan skrues i fire typer skruer: standard kortikale skruer, standard spongeknogleskruer, selvborende/selvskærende skruer og selvskærende skruer.Selvborende/selvskærende skruer bruges normalt som enkortikale skruer til at fiksere de normale diafysefrakturer i knogler.Dens neglespids har boremønsterdesignet, som er lettere at passere gennem cortex, normalt uden at det er nødvendigt at måle dybden.Hvis diafysepulpa-hulrummet er meget smalt, passer skruemøtrikken muligvis ikke helt til skruen, og skruespidsen rører den kontralaterale cortex, så påvirker skaderne på den fikserede laterale cortex gribekraften mellem skruer og knogler, og bikortikale selvskærende skruer skal bruges på dette tidspunkt.De rene unicorticale skruer har god gribekraft mod de normale knogler, men osteoporoseknoglen har normalt svag cortex.Da skruernes driftstid reduceres, mindskes skruemodstanden mod bøjning, hvilket let resulterer i skrueskæring af knoglebarken, skrueløsning og sekundær frakturforskydning.[18] Da de bikortikale skruer har øget skruernes operationslængde, øges også knoglernes gribekraft.Frem for alt kan den normale knogle bruge de enkortikale skruer til at fiksere, men osteoporoseknoglen anbefales at bruge bikortikale skruer.Derudover er overarmsknoglebarken relativt tynd, forårsager let snit, så de bikortikale skruer er nødvendige for at fiksere ved behandling af humerusfrakturer.
4.1.6 Skruefordelingen er for tæt eller for lille.Skruefiksering er påkrævet for at overholde frakturbiomekanikken.For tæt skruefordeling vil resultere i lokal spændingskoncentration og brud på intern fiksator;for færre brudskruer og utilstrækkelig fikseringsstyrke vil også resultere i svigt af intern fiksator.Når broteknologien anvendes til brudfiksering, bør den anbefalede skruetæthed være under 40% -50% eller mindre.[7,13,15] Derfor er pladerne relativt længere, for at øge balancen i mekanikken;Der bør efterlades 2-3 huller til brudsiderne for at tillade større pladeelasticitet, undgå stresskoncentration og reducere forekomsten af intern fikseringsbrud [19].Gautier og Sommer [15] mente, at mindst to unicorticale skruer skal fastgøres på begge sider af brud, det øgede antal faste cortex vil ikke reducere pladernes fejlrate, og derfor anbefales det at anvende mindst tre skruer på begge sider af knoglebrud.Der kræves mindst 3-4 skruer på begge sider af humerus og underarmsbrud, flere torsionsbelastninger skal bæres.
4.1.7 Fikseringsudstyr er forkert brugt, hvilket resulterer i svigt af intern fiksator.Sommer C [9] besøgte 127 patienter med 151 frakturtilfælde, der har brugt LCP i et år, analyseresultaterne viser, at blandt de 700 låseskruer er der kun løsnet få skruer med en diameter på 3,5 mm.Årsagen er den opgivne brug af låseskruer synsanordning.Faktisk er låseskruen og pladen ikke helt lodrette, men viser 50 graders vinkel.Dette design har til formål at reducere låseskruens spænding.Forladt brug af sigteanordning kan ændre neglepassagen og dermed forårsage skade på fikseringsstyrken.Kääb [20] havde udført en eksperimentel undersøgelse, han fandt, at vinklen mellem skruer og LCP-plader er for stor, og dermed er skruernes gribekraft reduceret betydeligt.
4.1.8 Lemvægtbelastning er for tidligt.For mange positive rapporter guider mange læger til overdrevent at tro på styrken af låseplader og skruer samt fikseringsstabilitet, de tror fejlagtigt, at styrken af låseplader kan tåle tidlig fuld vægtbelastning, hvilket resulterer i plade- eller skruebrud.Ved brug af brofikseringsfrakturer er LCP relativt stabil og kræves for at danne callus for at realisere helingen ved anden intension.Hvis patienterne kommer ud af sengen for tidligt og belaster for meget, vil pladen og skruen gå i stykker eller trækkes ud.Låsepladefiksering tilskynder til tidlig aktivitet, men fuldstændig gradvis belastning skal være seks uger senere, og røntgenfilm viser, at fraktursiden udviser betydelig callus.[9]
4.2 Sene- og neurovaskulære skader:
MIPO teknologien kræver perkutan indsættelse og skal placeres under musklerne, så når pladeskruerne placeres, kunne kirurgerne ikke se den subkutane struktur, og derved øges sene- og neurovaskulære skader.Van Hensbroek PB [21] rapporterede et tilfælde af at bruge LISS-teknologi til at bruge LCP, hvilket resulterede i pseudoaneurismer i anterior tibial arterie.AI-Rashid M. [22] et al. rapporterede at behandle forsinkede rupturer af ekstensorsene sekundært for distale radiale frakturer med LCP.Hovedårsagerne til skader er iatrogene.Den første er direkte skade forårsaget af skruer eller Kirschner-stift.Den anden er skaden forårsaget af ærmet.Og den tredje er termiske skader genereret ved at bore selvskærende skruer.[9] Derfor er kirurgerne forpligtet til at blive fortrolige med den omgivende anatomi, være opmærksomme på at beskytte nervus vascularis og andre vigtige strukturer, gennemføre stump dissektion fuldt ud ved placering af ærmerne, undgå kompression eller nervetræk.Derudover, når du borer de selvskærende skruer, skal du bruge vand til at reducere varmeproduktionen og reducere varmeledning.
4.3 Infektion på det kirurgiske sted og pladeeksponering:
LCP er et internt fikseringssystem, der er opstået under baggrund af at fremme det minimalt invasive koncept, der sigter mod at reducere skader, reducere infektion, ikke-forening og andre komplikationer.I operationen bør vi være særligt opmærksomme på beskyttelse af blødt væv, især de svage dele af blødt væv.Sammenlignet med DCP har LCP større bredde og større tykkelse.Når MIPO-teknologien anvendes til perkutan eller intramuskulær indsættelse, kan det forårsage bløddelskontusion eller avulsionsskade og føre til sårinfektion.Phinit P [23] rapporterede, at LISS-systemet havde behandlet 37 tilfælde af proksimale tibiafrakturer, og forekomsten af postoperativ dyb infektion var op til 22 %.Namazi H [24] rapporterede, at LCP havde behandlet 34 tilfælde af tibiaskaftfraktur af 34 tilfælde af metafyseal fraktur af tibia, og forekomsten af postoperativ sårinfektion og pladeeksponering var op til 23,5 %.Inden operation skal muligheder og intern fiksator derfor overvejes grundigt i overensstemmelse med skaderne på blødt væv og kompleksitetsgraden af frakturer.
4.4 Irritabel tyktarmssyndrom i blødt væv:
Phinit P [23] rapporterede, at LISS-systemet havde behandlet 37 tilfælde af proksimale skinnebensfrakturer, 4 tilfælde af postoperativ irritation af blødt væv (smerterne fra den subkutane palpable plade og omkring pladerne), hvor 3 tilfælde af plader er 5 mm væk fra knogleoverfladen og 1 kasse er 10 mm væk fra knogleoverfladen.Hasenboehler.E [17] et al rapporterede, at LCP havde behandlet 32 tilfælde af distale tibiale frakturer, herunder 29 tilfælde af medial malleolus-ubehag.Årsagen er, at pladevolumenet er for stort, eller pladerne er placeret forkert, og det bløde væv er tyndere ved den mediale malleol, så patienterne vil føle sig utilpas, når patienterne har høje støvler på og komprimere huden.Den gode nyhed er, at den nyligt distale metafyseplade udviklet af Synthes er tynd og klæbende til knogleoverfladen med glatte kanter, hvilket effektivt har løst dette problem.
4.5 Vanskeligheder ved at fjerne låseskruerne:
LCP-materiale er af højstyrke titanium, har høj kompatibilitet med den menneskelige krop, som er let at blive pakket med callus.Ved fjernelse fører første fjernelse af callus til øget vanskelighed.En anden grund til at fjerne vanskeligheder ligger i overspænding af låseskruerne eller møtrikskader, som normalt er forårsaget af udskiftning af den forladte låseskruesynsanordning med selvsynsanordning.Derfor skal sigteanordningen bruges til at tilpasse låseskruerne, så skruegevindene kan forankres præcist med pladegevindene.[9] Der kræves en specifik skruenøgle til at stramme skruer for at kontrollere kraftens størrelse.
Frem for alt, som en kompressionsplade af AO's seneste udvikling, har LCP givet en ny mulighed for moderne kirurgisk behandling af frakturer.Kombineret med MIPO-teknologien bevarer LCP combines blodforsyningen på fraktursiderne i størst udstrækning, fremmer frakturheling, reducerer risikoen for infektion og genfraktur, opretholder frakturstabilitet, så den har brede anvendelsesmuligheder i frakturbehandling.Siden ansøgningen har LCP opnået gode kortsigtede kliniske resultater, dog er der også afsløret nogle problemer.Kirurgi kræver en detaljeret præoperativ planlægning og omfattende klinisk erfaring, vælger de rigtige interne fiksatorer og teknologier på baggrund af træk ved specifikke frakturer, overholder de grundlæggende principper for frakturbehandling, bruger fiksatorerne på en korrekt og standardiseret måde for at forebygge komplikationerne og få de optimale terapeutiske effekter.
Indlægstid: Jun-02-2022
