Nyheder - Historien om skulderudskiftning

Konceptet med kunstig skulderprotese blev først foreslået af Themistokles Gluck i 1891. De kunstige led, der er nævnt og designet sammen, omfatter hofte, håndled osv. Den første skulderproteseoperation blev udført på en patient i 1893 af den franske kirurg Jules Emile Péan på Hôpital International i Paris på en 37-årig patient med tuberkulose i led og knogler. Den første dokumenterede skulderprotese. Protesen blev lavet af tandlægen J. Porter Michaels fra Paris, og overarmsknoglenstilkvar lavet af platinmetal og fastgjort til et paraffinbelagt gummihoved med tråd for at danne et fastspændt implantat. Patientens indledende resultater var tilfredsstillende, men protesen blev til sidst fjernet efter 2 år på grund af gentagne tilbagefald af tuberkulose. Dette er det første forsøg gjort af mennesker med kunstig skulderudskiftning.

I 1951 rapporterede Frederick Krueger brugen af en mere anatomisk signifikant skulderprotese lavet af vitaminer og støbt ud fra den proksimale humerus fra et kadaver. Denne blev med succes brugt til at behandle en ung patient med osteonekrose i overarmshovedet.

Men den virkelig moderne skulderprotese blev designet og udviklet af skulderguruen Charles Neer. I 1953 udviklede Neer en anatomisk proximal humerusprotese til frakturer i humerushovedet for at løse de utilfredsstillende resultater af den kirurgiske behandling af proksimale humerusfrakturer, som blev forbedret flere gange i de følgende to årtier. Designede henholdsvis anden og tredje generations proteser.

I begyndelsen af 1970'erne blev konceptet med omvendt skulderartroplastik (RTSA) først foreslået af Neer for at løse problemet med skulderudskiftning hos patienter med alvorlig rotatorcuff-dysfunktion, men på grund af tidlig svigt af glenoidkomponenten blev konceptet efterfølgende opgivet. I 1985 forbedrede Paul Grammont konceptet i henhold til Neers koncept ved at flytte rotationscentret medialt og distalt, ændre momentarmen og spændingen i deltoidmusklen og dermed perfekt løse problemet med tab af rotatorcuff-funktion.

Designprincipper for trans-skulderprotesen

Omvendt skulderalloplastik (RTSA) vender den naturlige skulders anatomiske forhold om for at genoprette skulderstabiliteten. RTSA skaber et omdrejningspunkt og et rotationscenter (CoR) ved at gøre glenoidsiden konveks og overarmshovedsiden konkav. Den biomekaniske funktion af dette omdrejningspunkt er at forhindre overarmshovedet i at bevæge sig opad, når deltoidmusklen trækker sig sammen for at abducere overarmen. Det særlige ved RTSA er, at rotationscentret for det kunstige skulderled og overarmshovedets position i forhold til den naturlige skulder bevæges indad og nedad. Forskellige RTSA-protesedesigns er forskellige. Overarmshovedet bevæges nedad med 25~40 mm og indad med 5~20 mm.

Sammenlignet med menneskekroppens naturlige skulderled er en åbenlys fordel ved internt forskydende CoR, at abduktionsmomentarmen i deltoideusmusklen øges fra 10 mm til 30 mm, hvilket forbedrer deltoideusmuskelens abduktionseffektivitet, og der kan genereres mindre muskelkraft. Det samme moment, og denne funktion gør også, at abduktionen af humerushovedet ikke længere er fuldstændig afhængig af den samlede rotatorcuffs depressionsfunktion.

Dette er designet og biomekanikken bag RTSA, og det kan være lidt kedeligt og svært at forstå. Er der en enklere måde at forstå det på? Svaret er ja.

Den første er designet af RTSA. Observer omhyggeligt karakteristikaene for hvert led i menneskekroppen, vi kan finde nogle regler. Menneskelige led kan groft opdeles i to kategorier. Den ene er nærkroppen-led som skuldre og hofter, hvor den proximale ende er "skålen" og den distale ende er "kuglen".

Den anden type er distale led som f.eks.knæog albuer, hvor den proximale ende er "kuglen" og den distale ende er "koppen".

Den plan, som medicinske pionerer anvendte, da de designede kunstige skulderledsproteser i de tidlige dage, var at genskabe den naturlige skulders anatomiske struktur så meget som muligt, så alle planer blev designet med den proximale ende som en "kop" og den distale ende som en "kugle". Nogle forskere designede endda bevidst "koppen" til at være større og dybere for at øge leddets stabilitet, svarende til det menneskelige.hofteleddet, men det blev senere bevist, at øget stabilitet faktisk øgede fejlraten, så dette design blev hurtigt taget i brug. Giv op. RTSA, derimod, vender de anatomiske karakteristika ved den naturlige skulder om ved at invertere "kuglen" og "skålen", hvilket gør det oprindelige "hofte"-led mere som en "albue" eller et "knæ". Denne subversive ændring løste endelig mange vanskeligheder og tvivl ved kunstig skulderudskiftning, og i mange tilfælde er dens langsigtede og kortsigtede effektivitet blevet betydeligt forbedret.

Ligeledes forskyder designet af RTSA rotationscentret for at muliggøre øget deltoidabduktionseffektivitet, hvilket også kan lyde uklart. Og hvis vi sammenligner vores skulderled med en vippe, er det let at forstå. Som vist på figuren nedenfor, er det tydeligt, at der kan genereres et større moment (overarmens abduktionskraft) i B-retningen, når man anvender det samme drejningsmoment i A-retningen (deltoidmuskelkontraktionskraften). Hvis omdrejningspunktet og startpositionen ændres, er det

En ændring i RTSA's rotationscenter har en lignende effekt, idet den tillader en destabiliseret skulder at initiere abduktion uden rotator cuff-depression. Som Archimedes sagde: Giv mig et omdrejningspunkt, og jeg kan bevæge hele jorden!

RTSA-indikationer og kontraindikationer

Den klassiske indikation for RTSA er rotator cuff-rupturartropati (CTA), en kæmpe rotator cuff-ruptur med slidgigt, som typisk er karakteriseret ved en opadgående forskydning af humerushovedet, hvilket resulterer i fortsatte degenerative forandringer i glenoid, acromion og humerushovedet. Den opadgående forskydning af humerushovedet skyldes et ubalanceret kraftpar under påvirkning af deltoidmusklen efter rotator cuff-dysfunktion. CTA er mere almindelig hos ældre kvinder, hvor en klassisk "pseudoparalyse" kan forekomme.

Brugen af skulderalloplastik, især RTSA, er steget betydeligt i løbet af de sidste to årtier. Baseret på de indledende succesfulde resultater af RTSA-anvendelsen, den kontinuerlige udvikling af kirurgisk teknik og den effektive anvendelse af denne teknik, er de indledende snævrere indikationer for RTSA blevet udvidet, og derfor er de fleste skulderalloplastikprocedurer, der udføres i øjeblikket, RTSA.

For eksempel var anatomisk total skulderalloplastik (ATSA) tidligere det foretrukne valg til skulderartrose uden rotatorcuff-ruptur, men i de senere år synes antallet af personer, der har denne opfattelse, gradvist at falde. Følgende aspekter har ført til denne tendens. For det første har op til 10 % af patienterne, der modtager ATSA, allerede en rotatorcuff-ruptur. For det andet er den "strukturelle" integritet af rotatorcuff-"funktionen" i nogle tilfælde ikke fuldstændig, især hos nogle ældre patienter. Endelig, selvom rotatorcuff'en er intakt på operationstidspunktet, forekommer rotatorcuff-degeneration med alderen, især efter ATSA-procedurer, og der er faktisk stor usikkerhed om rotatorcuff-funktionen. Dette fænomen forekommer normalt hos ældre patienter over 70 år. Derfor begyndte flere og flere kirurger at vælge RTSA, når de står over for ren skulderartrose. Denne situation har ført til en ny tænkning om, at RTSA også kan være førstevalget for patienter med slidgigt med en intakt rotatorcuff udelukkende baseret på alder.

Tilsvarende har alternative metoder tidligere omfattet subakromial dekompression, partiel rotatorcuff-rekonstruktion, kinesisk metode og rekonstruktion af den øvre ledkapsel ved irreparable massive rotatorcuff-rupturer (MRCT) uden slidgigt. Succesraten varierer dog. Baseret på RTSA's kompetencer og succesfulde anvendelse i forskellige situationer har flere og flere operatører for nylig prøvet RTSA i stedet for simpel MRCT, og det har været meget vellykket med en 10-års implantationsoverlevelsesrate på over 90 %.

Kort sagt omfatter de nuværende udvidede indikationer for RTSA, udover CTA, store irreparable rotatorcuff-rupturer uden inflammatorisk osteoartropati, tumorer, akutte frakturer, posttraumatisk gigt, knogledefekter eller alvorligt deformerede knogleled, inflammation og tilbagevendende skulderdislokationer.

Der er få kontraindikationer for RTSA. Bortset fra de generelle kontraindikationer for kunstig ledprotese, såsom infektion, er manglende funktion af deltoidmusklen en absolut kontraindikation for RTSA. Derudover bør åbne frakturer og plexus brachialis-skader også betragtes som kontraindikationer for proximale humerusfrakturer, mens isolerede aksillære nerveskader bør betragtes som relative kontraindikationer.

Postoperativ pleje og rehabilitering

Principper for postoperativ rehabilitering:

Mobiliser patienters entusiasme for rehabilitering og skab rimelige forventninger til patienterne.

Reducerer smerte og inflammation og beskytter helende strukturer, men subscapularis behøver normalt ikke at blive beskyttet.

Anterior dislokation af skulderleddet forekommer sandsynligvis i endepositionerne for hyperekstension, adduktion og indadrotation eller abduktion og udadrotation. Derfor bør bevægelser som baghåndsbevægelser undgås i 4 til 6 uger efter operationen. Disse positioner indebærer risiko for dislokation.

Efter 4 til 6 uger er det stadig nødvendigt at kommunikere med og indhente tilladelse fra kirurgen, før ovenstående bevægelser og stillinger påbegyndes.

Postoperative genoptræningsøvelser bør udføres først uden vægtbæring og derefter med vægtbæring, først uden modstand og derefter med modstand, først passivt og derefter aktivt.

Der er i øjeblikket ingen streng og ensartet standard for rehabilitering, og der er store forskelle i forskellige forskeres planer.

Strategi for patientens daglige aktiviteter (ADL'er) (0-6 uger):