Den suprapatellære tilgang er en modificeret kirurgisk tilgang til tibial intramedullær søm i semi-ekstenderet knæposition. Der er mange fordele, men også ulemper, ved at udføre intramedullær sømning af tibia via den suprapatellære tilgang i hallux valgus-position. Nogle kirurger er vant til at bruge SPN til at behandle alle tibiale frakturer undtagen ekstraartikulære frakturer af den proximale 1/3 af tibia.
Indikationerne for SPN er:
1. Komminuterede eller segmentale frakturer af skinnebensstammen. 2;
2. frakturer af den distale tibiale metafyse;
3. fraktur af hofte eller knæ med præeksisterende begrænsning af fleksibilitet (f.eks. degenerativt hofteled eller fusion, slidgigt i knæet) eller manglende evne til at bøje knæet eller hoften (f.eks. posterior dislokation af hoften, fraktur af den ipsilaterale femur);
4. tibialfraktur kombineret med hudskade ved infrapatellarsenen;
5. en tibialfraktur hos en patient med en for lang tibia (den proximale ende af tibia er ofte vanskelig at visualisere under fluoroskopi, når tibias længde overstiger længden af det stativ, som fluoroskopien kan passere igennem).
Fordelen ved den semi-ekstenderede knæpositionsteknik med intramedullært tibialsøm til behandling af mid-tibial diafyse og distale tibialfrakturer ligger i den enkle repositionering og den lette fluoroskopi. Denne tilgang giver fremragende støtte til tibias fulde længde og nem sagittal reduktion af frakturen uden behov for manipulation (figur 1, 2). Dette eliminerer behovet for en trænet assistent til at assistere med den intramedullære sømteknik.
Figur 1: Typisk position for intramedullær sømteknik ved infrapatellar tilgang: knæet er i en bøjet position på et fluoroskopisk penetrerbart stativ. Denne position kan dog forværre dårlig justering af frakturblokkaden og kræver yderligere reduktionsteknikker til frakturreduktion.
Figur 2: I modsætning hertil letter den udstrakte knæposition på skumrampen justering af frakturblokaden og efterfølgende manipulation.
Kirurgiske teknikker
Bord / Position Patienten ligger i rygleje på en fluoroskopisk seng. Traktion af underekstremiteterne kan udføres, men er ikke nødvendigt. Det vaskulære bord er velegnet til suprapatellar tilgang til tibial intramedullær søm, men er ikke nødvendigt. De fleste frakturfikseringssenge eller fluoroskopiske senge anbefales dog ikke, da de ikke er egnede til suprapatellar tilgang til tibial intramedullær søm.
Polstring af det ipsilaterale lår hjælper med at holde underekstremiteten i en eksternt roteret position. En steril skumrampe bruges derefter til at hæve det berørte lem over den kontralaterale side til posterolateral fluoroskopi, og en bøjet hofte- og knæposition hjælper også med at styre placeringen af stiften og det intramedullære søm. Den optimale knæfleksionsvinkel er stadig omdiskuteret, hvor Beltran et al. foreslår en 10° knæfleksion og Kubiak foreslår en 30° knæfleksion. De fleste forskere er enige om, at knæfleksionsvinkler inden for disse intervaller er acceptable.
Eastman et al. fandt imidlertid, at efterhånden som knæfleksionsvinklen gradvist blev øget fra 10° til 50°, blev effekten af femurtallonen på instrumentets perkutane penetration reduceret. Derfor vil en større knæfleksionvinkel hjælpe med at vælge den korrekte intramedullære sømindgangsposition og korrigere vinkeldeformiteter i sagittalplanet.
Fluoroskopi
C-armsmaskinen bør placeres på den modsatte side af bordet i forhold til det berørte ekstremitet, og hvis kirurgen står på siden af det berørte knæ, bør skærmen være ved hovedet af C-armsmaskinen og tæt på. Dette gør det muligt for kirurgen og radiologen nemt at observere skærmen, undtagen når et distalt låsesøm skal indsættes. Selvom det ikke er obligatorisk, anbefaler forfatterne, at C-armen flyttes til samme side, og kirurgen til den modsatte side, når en medial låseskrue skal isættes. Alternativt bør C-armsmaskinen placeres på den berørte side, mens kirurgen udfører proceduren på den kontralaterale side (Figur 3). Dette er den metode, der oftest anvendes af forfatterne, fordi den undgår, at kirurgen skal skifte fra den mediale side til den laterale side, når den distale låsesøm isættes.
Figur 3: Kirurgen står på den modsatte side af den berørte tibia, så den mediale låseskrue let kan skrues i. Displayet er placeret overfor kirurgen, ved hovedet af C-armen.
Alle anteroposteriore og medial-laterale fluoroskopiske billeder tages uden at bevæge det berørte lem. Dette undgår forskydning af frakturstedet, der er blevet nulstillet, før frakturen er fuldstændig fikseret. Derudover kan billeder af tibias fulde længde tages uden at vippe C-armen ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode.
Hudincision Både begrænsede og korrekt forlængede incisioner er egnede. Den perkutane suprapatellære tilgang til intramedullær søm er baseret på brugen af et 3 cm snit til at drive sømmet ind. De fleste af disse kirurgiske incisioner er longitudinelle, men de kan også være tværgående, som anbefalet af Dr. Morandi, og det forlængede incision, der anvendes af Dr. Tornetta og andre, er indiceret til patienter med kombineret patellar subluksation, som har en overvejende medial eller lateral parapatellær tilgang. Figur 4 viser de forskellige incisioner.
Figur 4: Illustration af forskellige kirurgiske incisionsmetoder. 1- Suprapatellær transpatellær ligamentmetode; 2- Parapatellær ligamentmetode; 3- Medial begrænset incision med parapatellær ligamentmetode; 4- Medial forlænget incision med parapatellær ligamentmetode; 5- Lateral parapatellær ligamentmetode. Den dybe eksponering af den parapatellære ligamentmetode kan enten være gennem leddet eller uden for ledbursaen.
Dyb eksponering
Den perkutane suprapatellære tilgang udføres primært ved at adskille quadriceps-senen i længderetningen, indtil mellemrummet kan rumme passage af instrumenter såsom intramedullære søm. Den parapatellære ligamenttilgang, som passerer ved siden af quadriceps-musklen, kan også være indiceret til den tibiale intramedullære sømteknik. En stump trokarnål og kanyle føres forsigtigt gennem patellofemoralleddet, en procedure, der primært styrer det anterior-superior indgangspunkt for det tibiale intramedullære søm ved hjælp af den femorale trokar. Når trokaren er korrekt placeret, skal den fastgøres på plads for at undgå skader på knæets ledbrusk.
En stor transligamentøs incision kan anvendes i forbindelse med en hyperextension af parapatellar hudincision, enten med en medial eller lateral tilgang. Selvom nogle kirurger ikke bevarer bursa intakt intraoperativt, mener Kubiak et al., at bursa bør bevares intakt, og at ekstraartikulære strukturer bør eksponeres tilstrækkeligt. Teoretisk set giver dette fremragende beskyttelse af knæleddet og forhindrer skader såsom knæinfektion.
Den ovenfor beskrevne tilgang inkluderer også en hemi-dislokation af patella, hvilket reducerer kontakttrykket på ledfladerne i et vist omfang. Når det er vanskeligt at udføre patellofemoral ledvurdering med et lille ledhulrum og en betydeligt begrænset knæekstension, anbefaler forfatterne, at patella kan semi-dislokeres ved ligamentseparation. Den mediane tværgående incision undgår derimod skader på de støttende ledbånd, men det er vanskeligt at udføre en vellykket knæskadereparation.
SPN-nålens indføringspunkt er det samme som ved den infrapatellare tilgang. Anterior og lateral fluoroskopi under nåleindsættelse sikrer, at nåleindsættelsespunktet er korrekt. Kirurgen skal sikre, at styrenålen ikke drives for langt posteriort ind i den proximale tibia. Hvis den drives for dybt posteriort, skal den repositioneres ved hjælp af et blokeringssøm under posterior koronal fluoroskopi. Derudover mener Eastman et al., at boring af indføringsstiften i en udtalt bøjet knæposition hjælper med efterfølgende frakturrepositionering i den hyperekstenderede position.
Reduktionsværktøjer
Praktiske værktøjer til reduktion omfatter punktreduktionstænger i forskellige størrelser, femurløftere, eksterne fikseringsanordninger og interne fiksatorer til fiksering af små frakturfragmenter med en enkelt kortikal plade. Blokeringssøm kan også bruges til ovennævnte reduktionsproces. Reduktionshammere bruges til at korrigere sagittal vinkling og transversale forskydningsdeformiteter.
Implantater
Mange producenter af ortopædiske interne fiksatorer har udviklet instrumenterede brugssystemer til at guide standardplaceringen af tibiale intramedullære søm. Det inkluderer en forlænget positioneringsarm, en guidet anordning til måling af stiftlængde og en medullær ekspander. Det er meget vigtigt, at trokarstifterne og de stumpe trokarstifter beskytter adgangen til det intramedullære søm godt. Kirurgen skal bekræfte kanylens position igen, så der ikke opstår skade på patellofemoralleddet eller periartikulære strukturer på grund af for tæt nærhed til drivanordningen.
Låseskruer
Kirurgen skal sikre, at et tilstrækkeligt antal låseskruer indsættes for at opretholde tilfredsstillende reduktion. Fiksering af små frakturfragmenter (proksimalt eller distalt) opnås med 3 eller flere låseskruer mellem tilstødende frakturfragmenter eller alene med skruer med fast vinkel. Den suprapatellære tilgang til den tibiale intramedullære sømteknik ligner den infrapatellære tilgang med hensyn til skruetrækningsteknik. Låseskruer drives mere præcist under fluoroskopi.
Sårlukning
Sugning med en passende ydre kappe under dilatation fjerner frie knoglefragmenter. Alle sår skal skylles grundigt, især det operationssted, hvor knæet er blevet opereret. Quadriceps-senen eller ligamentlaget og suturen på rupturstedet lukkes derefter, efterfulgt af lukning af dermis og hud.
Fjernelse af den intramedullære søm
Hvorvidt et tibialt intramedullært søm, der er drevet ind gennem en suprapatellær tilgang, kan fjernes gennem en anden kirurgisk tilgang, er fortsat kontroversielt. Den mest almindelige tilgang er den transartikulære suprapatellære tilgang til intramedullær fjernelse af søm. Denne teknik blotlægger sømmet ved at bore gennem den suprapatellære intramedullære sømkanal ved hjælp af et 5,5 mm hult bor. Sømfjernelsesværktøjet drives derefter gennem kanalen, men denne manøvre kan være vanskelig. De parapatellære og infrapatellære tilgange er alternative metoder til at fjerne intramedullære søm.
Risici De kirurgiske risici ved den suprapatellære tilgang til den tibiale intramedullære sømteknik er medicinsk skade på patella og femoral talusbrusk, medicinsk skade på andre intraartikulære strukturer, ledinfektion og intraartikulært debris. Der mangler dog tilsvarende kliniske caserapporter. Patienter med kondromalaci vil være mere tilbøjelige til medicinsk inducerede bruskskader. Medicinsk skade på patellar- og femoralartikulære overfladestrukturer er en stor bekymring for kirurger, der bruger denne kirurgiske tilgang, især den transartikulære tilgang.
Der er til dato ingen statistisk klinisk evidens for fordele og ulemper ved semi-extension tibial intramedullær sømteknik.
Opslagstidspunkt: 23. oktober 2023
