Den suprapatellære tilgang er en modificeret kirurgisk tilgang til tibial intramedullær negle i den semi-udvidede knæposition. Der er mange fordele, men også ulemper, til at udføre intramedullær negle i skinnebenet via den suprapatellære tilgang i Hallux Valgus -positionen. Nogle kirurger er vant til at bruge SPN til behandling af alle tibiale frakturer undtagen ekstra-artikulære frakturer af den proksimale 1/3 af skinnebenet.
Indikationerne for SPN er:
1. findelede eller segmentfrakturer af tibialstammen. 2;
2. Frakturer ved den distale tibiale metafyse;
3. Fraktur af hoften eller knæet med allerede eksisterende begrænsning af flexion (f.eks. Degenerativ hofteled eller fusion, slidgigt i knæet) eller manglende evne til at flexere knæet eller hoften (f.eks. Posterior dislokation af hoften, brud på ipsilaterale femur);
4. tibial brud kombineret med hudskade ved den infrapatellære sen;
5. Et tibialfraktur hos en patient med en alt for lang skinneben (den proksimale ende af skinnebenet er ofte vanskeligt at visualisere under fluoroskopi, når længden af skinnebenet overstiger længden af stativet, gennem hvilken fluoroskopi kan passere).
Fordelen ved den semi-udvidede knæposition tibial intramedullær negleteknik til behandling af mid-tibial diaphyse og distale tibiale frakturer ligger i enkelheden af omplacering og let fluoroskopi. Denne fremgangsmåde muliggør fremragende støtte til hele længden af skinnebenet og let sagittal reduktion af bruddet uden behov for manipulation (figur 1, 2). Dette eliminerer behovet for en uddannet assistent til at hjælpe med den intramedullære negleteknik.
Figur 1: Typisk position for den intramedullære negleteknik til den infrapatellære tilgang: Knæet er i en bøjet position på en fluoroskopisk penetrabelt stativ. Imidlertid kan denne position forværre dårlig tilpasning af brudblokken og kræver yderligere reduktionsteknikker til reduktion af brud.
Figur 2: I modsætning hertil letter den udvidede knæposition på skumrampen brudblokjustering og efterfølgende manipulation.
Kirurgiske teknikker
Tabel / position Patienten ligger i liggende position på en fluoroskopisk seng. Traktion med nedre ekstremitet kan udføres, men er ikke nødvendig. Den vaskulære tabel er velegnet til suprapatellar tilgang tibial intramedullær negle, men er ikke nødvendig. Imidlertid anbefales de fleste brudindstillingssenge eller fluoroskopiske senge ikke, da de ikke er egnede til suprapatellar tilgang tibial intramedullær negle.
Polstring af det ipsilaterale lår hjælper med at holde den nedre ekstremitet i en eksternt roteret position. En steril skumrampe bruges derefter til at hæve den berørte lem over den kontralaterale side for posterolateral fluoroskopi, og en bøjet hofte- og knæposition hjælper også med at guide stiften og intramedullær neglplacering. Den optimale knæflektionsvinkel diskuteres stadig med Beltran et al. antyder en 10 ° knæflektion og kubiak, der antyder en 30 ° knæflektion. De fleste lærde er enige om, at knæflektionsvinkler inden for disse intervaller er acceptable.
Eastman et al. fandt, at når knæflektionsvinklen gradvist blev forøget fra 10 ° til 50 °, blev virkningen af lårbens talon på perkutan penetration af instrumentet reduceret. Derfor vil en større knæflektionsvinkel hjælpe med at vælge den korrekte intramedullære sømindgangsposition og korrigere vinkeldeformiteter i det sagittale plan.
Fluoroskopi
C-armmaskinen skal placeres på den modsatte side af bordet fra den berørte lem, og hvis kirurgen står på siden af det berørte knæ, skal skærmen være i spidsen for C-armmaskinen og tæt på. Dette gør det muligt for kirurgen og radiologen let at observere skærmen, undtagen når der skal indsættes en distal sammenkoblende negle. Selvom de ikke er obligatoriske, anbefaler forfatterne, at C-armen flyttes til den samme side og kirurgen til den modsatte side, når en medial sammenlåsende skrue skal køres. Alternativt skal C-Arm-maskinen placeres på den berørte side, mens kirurgen udfører proceduren på den kontralaterale side (figur 3). Dette er den metode, der oftest bruges af forfatterne, fordi den undgår behovet for, at kirurgen skifter fra den mediale side til lateral side, når man kører den distale låsespik.
Figur 3: Kirurgen står på den modsatte side af den berørte skinneben, så den mediale sammenkoblingsskrue let kan køres. Displayet er placeret overfor kirurgen i spidsen for C-Arm.
Alle anteroposterior og medial-laterale fluoroskopiske synspunkter opnås uden at bevæge det berørte lem. Dette undgår forskydning af brudstedet, der er nulstillet, før bruddet er helt fast. Derudover kan billeder af tibiaens fulde længde opnås uden at vippe C-armen ved metoden beskrevet ovenfor.
Hudens snit både begrænsede og korrekt udvidede snit er egnede. Den perkutane suprapatellære tilgang til intramedullær negle er baseret på brugen af et 3 cm snit til at drive neglen. De fleste af disse kirurgiske snit er langsgående, men de kan også være tværgående, som anbefalet af Dr. Morandi, og det udvidede snit, der bruges af Dr. Tornetta og andre, er indikeret hos patienter med kombineret patellær subluxation, der har et overvejende medial eller lateral parapatellær tilgang. Figur 4 viser de forskellige snit.
Figur 4: Illustration af forskellige kirurgiske snit-tilgange.1- Suprapatellar Transpatellar Ligament-tilgang; 2- Parapatellar ligamentetilgang; 3- Medial Begrænset snit parapatellært ligament tilgang; 4- Medial langvarig snit parapatellært ligament tilgang; 5- Lateral parapatellært ligamentmetode. Den dybe eksponering af den parapatellære ledbåndsmetode kan enten være gennem leddet eller uden for den led bursa.
Dyb eksponering
Den perkutane suprapatellære tilgang udføres primært ved langsgående adskillelse af quadriceps -senen, indtil kløften kan rumme passagen af instrumenter, såsom intramedullære negle. Den parapatellære ligamentmetode, der passerer ved siden af quadriceps -musklerne, kan også indikeres for den tibiale intramedullære negleteknik. En stump trocar-nål og kanyle føres omhyggeligt gennem det patellofemorale led, en procedure, der primært leder det forreste overordnede indgangspunkt for den tibiale intramedullære negle ved hjælp af lårbens trocar. Når trocaren er korrekt placeret, skal den sikres på plads for at undgå skader på den ledbrusk i knæet.
En stor oversættelsesintræk tilgang kan bruges i forbindelse med en hyperextension parapatellær hudinsnit med enten en medial eller lateral tilgang. Selvom nogle kirurger ikke bevarer Bursa intakt intraoperativt, Kubiak et al. Tro på, at bursaen skal bevares intakte, og ekstra-artikulære strukturer bør udsættes tilstrækkeligt. Teoretisk giver dette fremragende beskyttelse af knæleddet og forhindrer skader såsom knæinfektion.
Den ovenfor beskrevne fremgangsmåde inkluderer også en hemi-lokation af patellaen, hvilket reducerer kontakttrykket på de artikulære overflader til en vis grad. Når det er vanskeligt at udføre patellofemoral ledvurdering med et lille ledhulrum og en signifikant begrænset knæforlængelsesenhed, anbefaler forfatterne, at patellaen kan semi-dislokeres ved ligamentseparation. Den median tværgående snit undgår på den anden side skade på de understøttende ledbånd, men det er vanskeligt at udføre en vellykket reparation af knæskader.
SPN -nåleindgangspunktet er det samme som for den infrapatellære tilgang. Anterior og lateral fluoroskopi under nålens indsættelse sikrer, at nålens indsættelsespunkt er korrekt. Kirurgen skal sikre, at den ledende nål ikke drives for langt bagud i den proksimale skinneben. Hvis det drives for dybt bagud, skal det omplaceres ved hjælp af en blokerende negle under posterior koronal fluoroskopi. Derudover har Eastman et al. Tro på, at boring af indgangsnålen i en markant bøjet knæposition hjælper i efterfølgende genplacering af brud i den hyperextended position.
Reduktionsværktøjer
Praktiske værktøjer til reduktion inkluderer punktreduktionstang i forskellige størrelser, lårbensløftere, eksterne fikseringsenheder og interne fixatorer til fiksering af små brudfragmenter med en enkelt kortikal plade. Blokering af negle kan også bruges til den ovennævnte reduktionsproces. Reduktionshammer bruges til at korrigere sagittalvinkling og tværgående forskydningsdeformiteter.
Implantater
Mange producenter af ortopædiske interne fixators har udviklet instrumenterede brugssystemer til at guide standardplaceringen af tibial intramedullære negle. Det inkluderer en udvidet positioneringsarm, en guidet pin -længde måleenhed og en medullær ekspander. Det er meget vigtigt, at trocar- og stump trocar -stifterne beskytter den intramedullære negleadgang godt. Kirurgen skal bekræfte kanylens placering, så skade på det patellofemorale led eller periartikulære strukturer på grund af for tæt på den drivende enhed ikke forekommer.
Låse skruer
Kirurgen skal sikre, at der indsættes et tilstrækkeligt antal låseskruer for at opretholde tilfredsstillende reduktion. Fixering af små brudfragmenter (proximal eller distalt) opnås med 3 eller flere låseskruer mellem tilstødende brudfragmenter eller med fastvinkelsskruer alene. Den suprapatellære tilgang til den tibiale intramedullære negleteknik svarer til den infrapatellære tilgang med hensyn til skruekørteknik. Låseskruer drives mere nøjagtigt under fluoroskopi.
Sårlukning
Sugning med et passende ydre kabinet under dilatation fjerner frie knoglefragmenter. Alle sår skal være grundigt irrigeret, især det knæ -kirurgiske sted. Quadriceps sen- eller ligamentlag og suturen på stedet for bruddet lukkes derefter, efterfulgt af lukning af dermis og hud.
Fjernelse af den intramedullære søm
Hvorvidt en tibial intramedullær negle, der er drevet gennem en suprapatellær tilgang, kan fjernes gennem en anden kirurgisk tilgang forbliver kontroversiel. Den mest almindelige tilgang er den transartikulære suprapatellar tilgang til intramedullær neglefjernelse. Denne teknik udsætter neglen ved at bore gennem den suprapatellar intramedullære neglekanal ved hjælp af en 5,5 mm hulbor. Værktøjet til fjernelse af neglefjernelsesværktøjet køres derefter gennem kanalen, men denne manøvre kan være vanskelig. De parapatellære og infrapatellære fremgangsmåder er alternative metoder til fjernelse af intramedullære negle.
Risici De kirurgiske risici ved den suprapatellære tilgang til den tibiale intramedullære negleteknik er medicinsk skade på patella og lårbensmaskus, medicinsk skade på andre intraartikulære strukturer, ledinfektion og intraartikulær affald. Der er dog en mangel på tilsvarende kliniske sagsrapporter. Patienter med chondromalacia vil være mere tilbøjelige til medicinsk inducerede bruskskader. Medicinsk skade på patellære og lårbens ledende overfladestrukturer er et stort problem for kirurger, der bruger denne kirurgiske tilgang, især den transartikulære tilgang.
Til dato er der ingen statistiske kliniske beviser for fordele og ulemper ved den semi-udvidelse tibiale intramedullære negleteknik.
Posttid: Okt-23-2023
