Den suprapatellære tilgang er en modificeret kirurgisk tilgang til tibial intramedullær negl i den semi-udstrakte knæposition.Der er mange fordele, men også ulemper, ved at udføre intramedullær negl af skinnebenet via den suprapatellære tilgang i hallux valgus stilling.Nogle kirurger er vant til at bruge SPN til at behandle alle tibiale frakturer undtagen ekstraartikulære frakturer i den proksimale 1/3 af skinnebenet.
Indikationerne for SPN er:
1. Findede eller segmentale frakturer af tibialstammen.2;
2. frakturer af den distale tibiale metafyse;
3. brud på hoften eller knæet med allerede eksisterende begrænsning af fleksion (f.eks. degenerativt hofteled eller fusion, slidgigt i knæet) eller manglende evne til at bøje knæet eller hoften (f.eks. posterior dislokation af hoften, fraktur af den ipsilaterale side) lårbenet);
4. skinnebensfraktur kombineret med hudskade ved den infrapatellare sene;
5. en skinnebensfraktur hos en patient med et alt for langt skinneben (den proksimale ende af skinnebenet er ofte vanskelig at visualisere under fluoroskopi, når længden af skinnebenet overstiger længden af det stativ, som fluoroskopi kan passere igennem).
Fordelen ved den semi-udstrakte knæposition tibiale intramedullære negleteknik til behandling af mid-tibial diafyse og distale tibiale frakturer ligger i enkelheden ved repositionering og let fluoroskopi.Denne tilgang giver mulighed for fremragende støtte af skinnebenets fulde længde og let sagittal reduktion af frakturen uden behov for manipulation (figur 1, 2).Dette eliminerer behovet for en uddannet assistent til at hjælpe med den intramedullære negleteknik.
Figur 1: Typisk position for den intramedullære negleteknik for den infrapatellære tilgang: knæet er i en bøjet position på et fluoroskopisk penetrabelt stativ.Denne position kan dog forværre dårlig justering af frakturblokken og kræver yderligere reduktionsteknikker til frakturreduktion.
Figur 2: I modsætning hertil letter den forlængede knæposition på skumrampen justering af brudblokke og efterfølgende manipulation.
Kirurgiske teknikker
Bord/stilling Patienten ligger i liggende stilling på en fluoroskopisk seng.Træk i underekstremiteterne kan udføres, men det er ikke nødvendigt. Vaskulærbordet er velegnet til suprapatellær tilgang tibial intramedullær negl, men er ikke nødvendig.Imidlertid anbefales de fleste frakturindstillingsbede eller fluoroskopiske senge ikke, da de ikke er egnede til suprapatellar tilgang tibial intramedullær negl.
Polstring af det ipsilaterale lår hjælper med at holde underekstremiteten i en eksternt roteret position.En steril skumrampe bruges derefter til at hæve det berørte lem over den kontralaterale side til posterolateral fluoroskopi, og en bøjet hofte- og knæposition hjælper også med at styre stiften og den intramedullære negleplacering.Den optimale knæfleksionsvinkel diskuteres stadig, med Beltran et al.foreslår en 10° knæfleksion og Kubiak foreslår en 30° knæfleksion.De fleste forskere er enige om, at knæbøjningsvinkler inden for disse områder er acceptable.
Eastman et al.fandt, at efterhånden som knæbøjningsvinklen gradvist blev øget fra 10° til 50°, blev virkningen af lårbenet på perkutan penetration af instrumentet reduceret.Derfor vil en større knæfleksionsvinkel hjælpe med at vælge den korrekte intramedullære negleindgangsposition og korrigere vinkeldeformiteter i det sagittale plan.
Fluoroskopi
C-armsmaskinen skal placeres på den modsatte side af bordet i forhold til det berørte lem, og hvis kirurgen står på siden af det berørte knæ, skal monitoren være i spidsen af C-armsmaskinen og tæt ved .Dette gør det muligt for kirurgen og radiologen nemt at observere monitoren, undtagen når et distalt sammenlåsende søm skal indsættes.Selvom det ikke er obligatorisk, anbefaler forfatterne, at C-armen flyttes til samme side og kirurgen til den modsatte side, når en medial låseskrue skal trækkes.Alternativt bør C-armsmaskinen placeres på den berørte side, mens kirurgen udfører proceduren på den kontralaterale side (Figur 3).Dette er den metode, der oftest anvendes af forfatterne, fordi den undgår behovet for, at kirurgen skal skifte fra den mediale side til den laterale side, når den driver den distale låsesøm.
Figur 3: Kirurgen står på den modsatte side af det berørte skinneben, så den mediale låseskrue let kan trækkes.Displayet er placeret overfor kirurgen, i hovedet af C-armen.
Alle anteroposteriore og mediale-laterale fluoroskopiske visninger opnås uden at bevæge det berørte lem.Dette undgår forskydning af brudstedet, der er blevet nulstillet, før bruddet er helt fikseret.Derudover kan billeder af skinnebenets fulde længde opnås uden at vippe C-armen ved den ovenfor beskrevne metode.
Hudsnit Både begrænsede og korrekt forlængede snit er velegnede.Den perkutane suprapatellære tilgang til intramedullær negle er baseret på brugen af et 3 cm snit til at drive sømmet.De fleste af disse kirurgiske snit er langsgående, men de kan også være tværgående, som anbefalet af Dr. Morandi, og det forlængede snit, som Dr. Tornetta og andre bruger, er indiceret hos patienter med kombineret patella subluksation, som har en overvejende medial eller lateral parapatellar nærme sig.Figur 4 viser de forskellige snit.
Figur 4: Illustration af forskellige kirurgiske incisionsmetoder.1- Suprapatellar transpatellar ligament approach;2- Parapatellar ligament tilgang;3- Medial begrænset incision parapatellar ligament tilgang;4- Medial forlænget incision parapatellar ligament tilgang;5- Lateral parapatellar ligament tilgang.Den dybe eksponering af parapatellar ligament-tilgangen kan være enten gennem leddet eller uden for leddets bursa.
Dyb eksponering
Den perkutane suprapatellære tilgang udføres primært ved at adskille quadriceps-senen i længderetningen, indtil mellemrummet kan rumme passage af instrumenter såsom intramedullære negle.Den parapatellære ligamenttilgang, som passerer ved siden af quadriceps-musklen, kan også være indiceret til tibial intramedullær negleteknik.En stump trokarnål og kanyle føres forsigtigt gennem patellofemoralleddet, en procedure, der primært styrer det anterior-superior indgangspunkt af tibial intramedullær negl ved hjælp af femoral trocar.Når trokaren er korrekt placeret, skal den sikres på plads for at undgå beskadigelse af knæets ledbrusk.
En tilgang til et stort transligamentøst snit kan bruges i forbindelse med et hyperekstension parapatellar hudsnit, med enten en medial eller lateral tilgang.Selvom nogle kirurger ikke bevarer bursaen intakt intraoperativt, har Kubiak et al.mener, at bursaen skal bevares intakt, og at ekstraartikulære strukturer skal være tilstrækkeligt eksponeret.Teoretisk giver dette fremragende beskyttelse af knæleddet og forhindrer skader såsom knæinfektion.
Den ovenfor beskrevne tilgang omfatter også en hemi-dislokation af knæskallen, hvilket reducerer kontakttrykket på de artikulære overflader til en vis grad.Når det er vanskeligt at udføre patellofemoral ledvurdering med et lille ledhulrum og en væsentligt begrænset knæforlængelse, anbefaler forfatterne, at knæskallen kan halvdislokeres ved ligamentadskillelse.Det mediane tværsnit undgår på den anden side skader på de støttende ledbånd, men det er vanskeligt at udføre en vellykket reparation af knæskade.
SPN-nålens indgangspunkt er det samme som for den infrapatellære tilgang.Anterior og lateral fluoroskopi under kanyleindsættelse sikrer, at nåleindføringspunktet er korrekt.Kirurgen skal sikre, at den styrende nål ikke er drevet for langt bagud ind i den proksimale skinneben.Hvis det er drevet for dybt bagud, skal det genplaceres ved hjælp af et blokerende søm under posterior koronal fluoroskopi.Derudover har Eastman et al.mener, at boring af indgangsstiften i en udtalt bøjet knæposition hjælper med efterfølgende frakturrepositionering i hyperudstrakt position.
Reduktionsværktøjer
Praktiske værktøjer til reduktion omfatter punktreduktionspincet af forskellig størrelse, lårbensløftere, eksterne fikseringsanordninger og interne fiksatorer til fiksering af små frakturfragmenter med en enkelt kortikal plade.Blokerende negle kan også bruges til ovennævnte reduktionsproces.Reduktionshamre bruges til at korrigere sagittal vinkling og tværgående forskydningsdeformiteter.
Implantater
Mange producenter af ortopædiske interne fiksatorer har udviklet instrumenterede brugssystemer til at guide standardplaceringen af tibiale intramedullære negle.Det inkluderer en forlænget positioneringsarm, en styret pinlængdemåleanordning og en medullær ekspander.Det er meget vigtigt, at trokaren og de stumpe trokarstifter beskytter den intramedullære negleadgang godt.Kirurgen skal genbekræfte kanylens position, så der ikke opstår skader på patellofemoralleddet eller periartikulære strukturer på grund af for tæt nærhed til drivanordningen.
Låseskruer
Kirurgen skal sikre, at der er sat et tilstrækkeligt antal låseskruer i for at opretholde en tilfredsstillende reduktion.Fiksering af små frakturfragmenter (proksimalt eller distalt) udføres med 3 eller flere låseskruer mellem tilstødende frakturfragmenter eller med skruer med fast vinkel alene.Den suprapatellære tilgang til tibial intramedullær negleteknik ligner den infrapatellære tilgang med hensyn til skrueteknik.Låseskruer drives mere præcist under fluoroskopi.
Sårlukning
Sugning med en passende ydre kappe under dilatation fjerner frie knoglefragmenter.Alle sår skal skylles grundigt, især knæoperationsstedet.Quadriceps-senen eller ligamentlaget og suturen på rupturstedet lukkes derefter, efterfulgt af lukning af dermis og hud.
Fjernelse af den intramedullære negl
Hvorvidt et tibialt intramedullært søm drevet gennem en suprapatellær tilgang kan fjernes gennem en anden kirurgisk tilgang, forbliver kontroversielt.Den mest almindelige tilgang er den transartikulære suprapatellære tilgang til intramedullær neglefjernelse.Denne teknik blotlægger neglen ved at bore gennem den suprapatellære intramedullære neglekanal ved hjælp af et 5,5 mm hult bor.Sømfjernelsesværktøjet drives derefter gennem kanalen, men denne manøvre kan være vanskelig.De parapatellære og infrapatellære tilgange er alternative metoder til at fjerne intramedullære negle.
Risici De kirurgiske risici ved den suprapatellære tilgang til tibial intramedullær negleteknik er medicinsk skade på knæskallen og lårbenets talusbrusk, medicinsk skade på andre intraartikulære strukturer, ledinfektion og intraartikulært affald.Der mangler dog tilsvarende kliniske case-rapporter.Patienter med chondromalaci vil være mere tilbøjelige til medicinsk inducerede bruskskader.Medicinsk skade på patella- og femorale artikulære overfladestrukturer er en stor bekymring for kirurger, der bruger denne kirurgiske tilgang, især den transartikulære tilgang.
Til dato er der ingen statistisk klinisk evidens for fordele og ulemper ved semi-extension tibial intramedullær negleteknik.
Indlægstid: 23. oktober 2023
