I øjeblikket findes der forskellige behandlingsmetoder til distale radiusfrakturer, såsom gipsfiksering, åben reposition og intern fiksering, ekstern fikseringsramme osv. Blandt disse kan volar pladefiksering opnå en mere tilfredsstillende effekt, men der er rapporter i litteraturen om, at dens komplikationer er så høje som 16%. Men hvis stålpladen vælges korrekt, kan forekomsten af komplikationer reduceres effektivt. Denne artikel opsummerer kort karakteristika, indikationer, kontraindikationer og kirurgiske teknikker til volar pladebehandling af distale radiusfrakturer.
1. Der er to hovedfordele ved håndfladepladen
A. Det kan neutralisere knækkraftkomponenten. Fiksering med vinklede fikseringsskruer understøtter det distale fragment og overfører belastningen til den radiale aksel (fig. 1). Det kan opnå subkondral støtte mere effektivt. Dette pladesystem kan ikke kun stabilt fiksere distale intraartikulære frakturer, men kan også effektivt genoprette den anatomiske struktur af intraartikulær subkondral knogle gennem "vifteformet" fiksering med pinde/skruer. For de fleste typer distale radiusfrakturer giver dette tagsystem øget stabilitet, hvilket muliggør tidlig mobilisering.
Billede 1, a, efter tredimensionel rekonstruktion af en typisk komminuteret distal radiusfraktur, vær opmærksom på graden af dorsal kompression; b, virtuel reduktion af frakturen, defekten skal fikseres og understøttes af en plade; c, lateral visning efter DVR-fiksering, pilen angiver lastoverførsel.
B. Mindre påvirkning af blødt væv: Volarpladefikseringen er lidt under vandskellinjen sammenlignet med dorsalpladen. Det kan reducere irritation af senen, og der er mere tilgængelig plads, hvilket mere effektivt kan undgå direkte kontakt mellem implantatet og senen. Derudover kan de fleste implantater dækkes af pronator quadratus.
2. Indikationer og kontraindikationer for behandling af distal radius med volar plade
a. Indikationer: Ved manglende lukket reduktion af ekstraartikulære frakturer opstår følgende tilstande, såsom dorsal vinkling større end 20°, dorsal kompression større end 5 mm, distal radiusforkortelse større end 3 mm og distal frakturfragmentforskydning større end 2 mm; Forskydningen af den indre fraktur er større end 2 mm; på grund af den lave knogletæthed er det let at forårsage genforskydning, så den er relativt mere egnet til ældre.
b. Kontraindikationer: brug af lokalbedøvelse, lokale eller systemiske infektionssygdomme, dårlig hudtilstand på håndleddets volare side; knoglemasse og frakturtype på frakturstedet, dorsal frakturtype såsom Barton-fraktur, radiokarpal ledfraktur og -dislokation, simpel processus styloideusfraktur i radius, lille avulsionsfraktur af volarmargen.
For patienter med højenergiskader, såsom alvorlige intraartikulære, komminuterede frakturer eller alvorligt knogletab, anbefaler de fleste forskere ikke brugen af volare plader, fordi sådanne distale frakturer er tilbøjelige til vaskulær nekrose og vanskelige at opnå anatomisk reduktion. For patienter med flere frakturfragmenter og betydelig forskydning samt alvorlig osteoporose er volare plader vanskelige at være effektive. Der kan være problemer med subkondral støtte ved distale frakturer, såsom skruepenetration i ledhulen. Nyere litteratur rapporterede, at da 42 tilfælde af intraartikulære frakturer blev behandlet med volare plader, penetrerede ingen artikulære skruer ind i ledhulen, hvilket primært var relateret til pladernes position.
3. Kirurgiske færdigheder
De fleste læger bruger volar pladefiksering til distale radiusfrakturer på lignende måder og teknikker. For effektivt at undgå forekomsten af postoperative komplikationer kræves der dog en fremragende kirurgisk teknik, for eksempel kan reduktionen opnås ved at frigøre kompressionen af frakturblokken og genoprette kontinuiteten af den kortikale knogle. Midlertidig fiksering med 2-3 Kirschner-tråde kan anvendes. Med hensyn til hvilken tilgang der skal anvendes, anbefaler forfatteren PCR (flexor carpi radialis) for at forlænge den volare tilgang.
a, Midlertidig fiksering med to Kirschner-tråde, bemærk at volarhældningen og den artikulære overflade ikke er fuldt genoprettet på nuværende tidspunkt;
b. En Kirschner-tråd fikserer pladen midlertidigt. Vær opmærksom på fikseringen af den distale ende af radius på dette tidspunkt (fixeringsteknik til distal frakturfragmenter). Den proximale del af pladen trækkes mod den radiale aksel for at genoprette den volare hældning.
C. Ledfladen finjusteres under artroskopi, den distale låseskrue/stift placeres, og den proksimale radius reduceres og fikseres endelig.
NøglepunkterTilgangsmåde: Det distale hudsnit starter ved håndleddets hudfold, og dets længde kan bestemmes i henhold til frakturtypen. Flexor carpi radialis-senen og dens skede dissekeres distalt for håndrodsknoglen og så proximalt som muligt. Ved at trække flexor carpi radialis-senen til ulnærsiden beskyttes medianusnerven og flexorsenekomplekset. Parona-rummet blotlægges, med pronator quadratus placeret mellem flexor hallucis longus (ulnær) og arteria radialis (radial). Incisionen blev foretaget på den radiale side af pronator quadratus, hvilket efterlod en del fastgjort til radius til senere rekonstruktion. Ved at trække pronator quadratus til ulnærsiden blotlægges radius' volare ulnære vinkel mere fuldstændigt.
Ved komplekse frakturtyper anbefales det at frigøre den distale insertion af m. brachioradialis, hvilket kan neutralisere dens træk i processus styloideus radialis. På dette tidspunkt kan den volare skede i det første dorsale kompartment skæres over for at blotlægge den distale fraktur. Bloker den radiale side og processus styloideus radialis, roter den radiale skaft indvendigt for at adskille det fra frakturstedet, og brug derefter Kirschner-tråde til at reducere den intraartikulære frakturblokade. Ved komplekse intraartikulære frakturer kan artroskopi anvendes til at hjælpe med reduktion, vurdering og finjustering af frakturfragmenterne.
Efter reduktionen er fuldført, placeres volarpladen rutinemæssigt. Pladen skal være lige ved vandskelpunktet, dække ulnarprocessen, og pladens proximale ende skal nå midtpunktet af radiusskaftet. Hvis ovenstående betingelser ikke er opfyldt, er pladestørrelsen ikke passende, eller reduktionen ikke er tilfredsstillende, er operationen stadig ikke perfekt.
Mange komplikationer har meget at gøre med, hvor pladen er placeretHvis pladen placeres for radialt, er der en prædisponering for komplikationer relateret til flexor hallucis longus; hvis pladen placeres for tæt på vandskellinjen, kan flexor digitorum profundus være i risiko. Frakturreduktion til volar displacementdeformiteten kan let få stålpladen til at rage ud til volarsiden og komme i direkte kontakt med flexorsenen, hvilket i sidste ende fører til tendinitis eller endda ruptur.
For patienter med osteoporose anbefales det, at pladen er så tæt på vandskellinjen som muligt, men ikke på tværs af den.Kirschner-tråde kan bruges til at fiksere den subkondrale del tættest på ulna, og Kirschner-tråde, der er placeret side om side, samt låsesøm og -skruer, kan effektivt forhindre, at bruddet genforskydes.
Efter pladen er placeret korrekt, fastgøres den proximale ende med en skrue, og ulnarhullet i den fjerneste ende af pladen fastgøres midlertidigt med en Kirschner-tråd. Intraoperativ fluoroskopi anteroposterior visning, lateral visning, håndledsledselevation 30° lateral visning, for at bestemme frakturreduktion og intern fikseringsposition. Hvis pladens position er tilfredsstillende, men Kirschner-tråden er i leddet, vil det føre til utilstrækkelig genopretning af volarhældningen, hvilket kan løses ved at nulstille pladen gennem den "distale frakturfikseringsteknik" (fig. 2, b).
Hvis det er ledsaget af dorsale og ulnære frakturer (ulnar/dorsal Die Punch) og ikke kan reduceres fuldt ud under lukning, kan følgende tre teknikker anvendes:
1. Proner den proximale ende af radius for at holde den væk fra frakturstedet, og skub lunate fossa-frakturen mod carpus via PCR-ekstensionsmetoden;
2. Lav et lille snit på den dorsale side af det 4. og 5. rum for at blotlægge frakturfragmentet, og fastgør det med skruer i pladens mest ulnære hul.
3. Lukket perkutan eller minimalt invasiv fiksering ved hjælp af artroskopi.
Når repositionen er tilfredsstillende, og pladen er placeret korrekt, er den endelige fiksering relativt enkel. Hvis den proksimale ulnære Kirschner-tråd er placeret korrekt, og der ikke er skruer i ledhulen, kan en anatomisk reposition opnås.
Erfaring med skruevalgPå grund af den kraftige nedbrydning af den dorsale kortikale knogle kan skruens længde være vanskelig at måle nøjagtigt. Skruer, der er for lange, kan forårsage irritation af senen, og skruer, der er for korte, kan ikke understøtte og fiksere det dorsale fragment. Af denne grund anbefaler forfatteren at bruge gevindskårne låseskruer og multiaksiale låseskruer i den radiale styloide processus og det mest ulnare hul, og at bruge polerede stanglåseskruer i resten af positionerne. Brug af en stump spids undgår irritation af senen, selvom den dorsale udgang anvendes. Til proximal fiksering med den sammenlåsende plade kan to sammenlåsende skruer + en almindelig skrue (placeret gennem ellipsen) bruges til fiksering.
4. Resumé af den fulde tekst:
Volar låsende neglepladefiksering af distale radiusfrakturer kan opnå god klinisk effekt, hvilket primært afhænger af valget af indikationer og fremragende kirurgiske færdigheder. Brug af denne metode kan give en bedre tidlig funktionel prognose, men der er ingen forskel i senere funktion og billeddannelsesydelse med andre metoder. Forekomsten af postoperative komplikationer er ens, og reduktionen går tabt ved ekstern fiksering, perkutan Kirschner-trådfiksering og gipsfiksering. Nålevejsinfektioner er mere almindelige, og ekstensorseneproblemer er mere almindelige i distale radiuspladefikseringssystemer. For patienter med osteoporose er volarpladen stadig førstevalg.
Opslagstidspunkt: 12. dec. 2022
